Этиология системной красной волчанки так и остаётся до конца не изученной. В основе патогенеза этого заболевания лежит гиперпродукция органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов. Это заболевание нельзя отнести к редко встречающимся, оно достаточно распространено в мире, несколько чаще обнаруживается у представителей негроидной расы.
Заболевание начинается исподволь с повышения температуры, появления общей слабости и утомляемости, припухлости суставов и появления кожных высыпаний, в основном в области лица, шеи и груди. В ряде случаев заболевание может дебютировать с проявлений полисерозита и поражения почек, протекающего по типу нефрита, а также проявлений фотосенсибилизации. Все эти признаки являются мало специфичными и редко дают основания для правильной диагностики на этом этапе. Затрудняет правильную постановку диагноза не только полиморфность симптомов, но и их нестойкость — в процессе заболевания часто отмечается исчезновение одних признаков на фоне появления совершенно иных.
Установлено, что чем в более взрослом возрасте появляются первые симптомы заболевания, тем более мягкое течение будет наблюдаться, наиболее агрессивные формы заболевания отмечаются при его дебюте в подростковом возрасте. При этом в качестве провоцирующих факторов может выступать фотосенсибилизация, реакция на вакцинацию, случаи лекарственной непереносимости, ультразвуковое воздействие, облучение. У женщин в качестве пускового механизма могут послужить беременность и роды. У лиц более старшего возраста обычно отмечается меньшее разнообразие клинических проявлений, и заболевание протекает с преобладанием либо поражений крупных суставов, либо лёгких (в виде пневмонита или пневмофиброза) или периферической нейропатии.
Различают три формы течения системной красной волчанки — острое, подострое и хроническое. Острое течение заболевания характеризуется высокой иммунологической активностью и выраженной клинической симптоматикой, которая при этом сохраняет свою полиморфность и мультиорганность поражения. Для подострого течения характерно чередование периодов обострения с периодами ремиссии, при этом поражение почек развивается в течение 1 года после начала заболевания. При хроническом течении отмечается длительное превалирование одного или нескольких симптомов — у одних больных могут преобладать явления поражения суставов с развитием полиартрита, у других — гематологические нарушения или синдром Рейно, у третьих наиболее выраженными являются поражение кожных покровов с появлением дискоидных высыпаний или манифестацией синдрома Шегрена. У ряда больных системной красной волчанкой при её хроническом течении единственным клиническим симптомом может длительное время оставаться невысокая протеинурия, а у некоторых отмечаться только эпилептиформные припадки. Достаточно часто хроническое течение системной красной волчанки с превалированием моносимптоматики наблюдается при её сочетании с антифосфолипидным синдромом [2].
В 1982 году Американской ассоциацией ревматологов был предложен перечень критериев, одновременное наличие 4‑х из которых даёт основания для постановки диагноза СКВ (табл. 1).
К малоспецифичным, но характерным для СКВ симптомам относятся конституциональные нарушения — выраженный астенический синдром, снижение массы тела, потеря аппетита и проявления анорексии. Также отмечается достаточно частая встречаемость поражения кожных покровов — появление дискоидных очагов с гиперемированными краями и участками депигментации в центре, телеангиоэктазии, закупорка кожных фолликулов. Может отмечаться очаговая или генерализованная алопеция, часто встречаются проявления фотосенсибилизации. Примерно у трети больных обнаруживаются безболезненные эрозии и язвы в ротовой полости, также могут отмечаться проявления хейлита. Иногда у больных СКВ на коже проксимальных отделов конечностей формируются подкожные узлы, в ряде случаев отмечается их болезненность и изъязвление. Как правило, кожа над такими узлами не изменена, но может отмечаться гиперемия. При наступлении ремиссии заболевания кожа над этими участками остаётся атрофированной, также могут наблюдаться явления липоатрофии [1].
Достаточно частым симптомом при СКВ является поражение суставов — явления артралгии наблюдаются практически у всех больных, у большей части пациентов отмечаются проявления артрита, чаще симметричного, с преимущественным поражением мелких суставов кистей, а также лучезапястных и коленных суставов. Для системной красной волчанки характерным является формирование деформации по типу «шеи лебедя», клинически подобное поражение суставов напоминает картину при ревматоидном артрите. У некоторых больных может отмечаться асептический некроз головки бедренной или плечевой кости.
Ещё одним органом, который вовлекается в патологический процесс при системной красной волчанке, являются лёгкие. У 20–40 % больных отмечается сухой или выпотной плеврит, который чаще носит двусторонний характер. У лиц пожилого возраста данный симптом может быть единственным проявлением СКВ.
Вовлеченность в патологический процесс сердца и его оболочек свидетельствует о высокой активности заболевания. Примерно у каждого пятого больного наблюдаются признаки перикардита, реже миокардита. Эндокардит характеризуется утолщением створок митрального, реже аортального клапана. Обычно протекает бессимптомно; его выявляют только при эхокардиографии (чаще обнаруживается при антифосфолипидном синдроме).
Поражение почек при системной красной волчанке встречается примерно у половины больных, клинические проявления при этом отличаются большим разнообразием. Симптоматика почечного поражения варьирует от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита вплоть до развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Согласно клинической классификации И. Е. Тареевой (1995), выделяют следующие клинические формы волчаночного нефрита:
— быстропрогрессирующий волчаночный нефрит,
— нефрит с нефротическим синдромом,
— нефрит с выраженным мочевым синдромом,
— нефрит с минимальным мочевым синдромом;
— субклиническая протеинурия.
Согласно предложенной классификации Всемирной организации здравоохранения выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита: I класс, для которого характерным является отсутствие каких‑либо выраженных изменений, II класс — мезангиальный, III класс — с очаговыми пролиферативными изменениями, IV класс — с диффузными пролиферативными изменениями, V класс — мембранозный, VI класс — с проявлениями хронического гломерулосклероза.
И, наконец, нельзя не остановить своё внимание на поражении центральной и периферической нервной системы, которое может явиться как результатом прямого проявления системной красной волчанки, так и возникать в ответ на активную терапию с применением глюкокортикоидов. Из симптомов, подтверждающих вовлечение в патологический процесс ЦНС, следует отметить периодически возникающую головную боль мигренозного характера, резистентную к действию обезболивающих, появление больших и малых судорожных припадков, развитие острого психоза. При поражении аутоиммунным процессом периферических нервов может отмечаться периферическая полинейропатия, одним из вариантов которой может служить поражение зрительного нерва с развитием нарушений зрительного восприятия [4].
ДИАГНОСТИКА
Диагностика системной красной волчанки из‑за выраженного полиморфизма симптомов представляет собой значительные трудности, поскольку СКВ зачастую маскируется под проявления многих других патологических процессов. Своевременно распознать системную красную волчанку при обнаружении кожных изменений помогает проведение теста на выявление антинуклеарных антител. Помимо противоядерных антител, в условиях угнетения Т-супрессорной функции лимфоцитов происходит образование антител и к другим клеточным компонентам - митохондриям, лизосомам, ДНК. В ряде случаев может наблюдаться образование аутоиммунных антител, чьё действие направлено против форменных элементов крови, что становится причиной развития гемолитической анемии, тромбоцитопении и лейкопении [5].
Весьма специфичным методом исследования является обнаружение антинуклеарного фактора (АНФ) — гетерогенной популяции аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. АНФ в высоком титре выявляют у 95 % больных СКВ, а его отсутствие в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ. В общем анализе крови выявляют увеличение СОЭ, гипохромную анемию, тромбоцитопению. Проведение общего анализа мочи позволяет обнаружить протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита. Изменения в биохимическом анализе крови обычно мало специфичны, увеличение концентрации С-реактивного белка не характерно.
Диагноз устанавливают на основании анализа выявленных клинических проявлений заболевания, полученных данных лабораторных и инструментальных методов исследования и классификационных критериев, предложенных Американской ассоциацией ревматологов (Таблица 1).
ЛЕЧЕНИЕ
Как и при любом другом заболевании, лечение следует начинать с предоставления общих рекомендаций о необходимости соблюдения режима дня и отдыха, отказе или сведения к минимуму вредных привычек, исключения воздействия травмирующих психоэмоциональных факторов. Больному СКВ также рекомендуют отказаться от пребывания на открытом солнце и соблюдать ряд рекомендаций в питании — уменьшить потребление животных жиров и продуктов, богатых холестерином, увеличить употребление свежих овощей и фруктов. Чрезвычайно важным является установление контакта больного с врачом, поскольку лечение будет продолжаться всю оставшуюся жизнь.
Из медикаментозного лечения на первый план выступает проведение лечения глюкокортикостероидами (преднизолоном, метилпреднизолоном) и цитостатиками (азатиоприном, циклофосфамидом). Циклофосфамид является препаратом выбора для лечения больных с выраженным поражение почек. Для лечения мышечно-скелетных проявлений системной красной волчанки, лихорадки и умеренно выраженного серозита допускается применение НПВП (с осторожностью следует использовать у пациентов с сочетанным антифосфолипидным синдромом из‑за повышенной склонности к тромбообразованию). При поражениях кожи, суставов и конституциональных нарушениях прибегают к назначению гидроксихлорохина, его применение способствует предупреждению обострений системной красной волчанки. Кроме того, гидроксихлорохин способствует снижению уровня липидов и уменьшению риска тромботических осложнений. Также следует не забывать и о других лекарственных препаратах (в частности, антигипертензивных, психотропных и др.), необходимость в которых может возникнуть в зависимости от наличия тех или иных проявлений СКВ. При выраженной цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражениях центральной нервной системы, тромботической тромбоцитопенической пурпуре показано проведение плазмафереза, целью которого является освобождение организма от циркулирующих иммунных комплексов [3].
ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ
После лечения обострения в условиях стационара около 60 % больных системной красной волчанкой получают II группу инвалидности, в первую очередь это касается пациентов с полисиндромным поражением и вовлечением в процесс почек и центральной нервной системы. Инвалидность при системной красной волчанке дают в случае развития хронической почечной недостаточности от 2А степени и выше, при полной предсердно-желудочковой блокаде с необходимостью установки электрокардиостимулятора, при поражении органа зрения и нервной системы с нарушением функциональной активности. Благодаря успешной разработке и применению современных лекарственных препаратов выживаемость после установления диагноза нередко достигает 20 лет. Немаловажную роль в успешной реабилитации играет соблюдение поточности — стационар-поликлиническое наблюдение — санаторно-курортное лечение, что имеет своей направленностью как можно более длительное протекание ремиссии, предупреждение обострения, возможность коррекции дозы поддерживающей гормональной терапии, предупреждение негативного воздействия стрессовых ситуаций. В процессе реабилитации немаловажное значение играет психологический аспект, создание доверительных отношений с лечащим врачом и сохранение социальной активности. Системная красная волчанка — уже давно не приговор, многие пациенты научились жить с этим заболеванием и даже в ряде случаев успешно реализовываться в профессиональном плане.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов при написании статьи.
CONFLICT OF INTEREST
The author declare no conflict of interest involved in preparation of the article.