Удельный вес огнестрельных ранений живота в общей структуре боевой травмы остается высоким и составляет от 7 до 17 % [1]. При этом частота повреждения полых органов при огнестрельных ранениях живота достигает 80 % [2]. Выполняемые на этапах медицинской эвакуации оперативные вмешательства по поводу ранений тонкой кишки сопряжены с высоким риском осложнений и летальности. Так, в настоящее время сохраняется высокая частота несостоятельности швов кишечных анастомозов (до 20 %) и ушитых ран (до 3,9 %) в раннем послеоперационном периоде [3]. Летальность среди раненых при несостоятельности интестинальных швов возрастает с 1 до 46 %. По данным литературы основной причиной несостоятельности интестинальных швов являются ишемические изменения стенки сшиваемых участков кишки [4]. Поэтому способы объективизации оценки уровня перфузии кишечника приобретают первостепенное значение в прогнозе послеоперационных осложнений. Одной из современных и малоизученных методик, позволяющих провести такое исследование, является интраоперационная видеофлюоресцентная ангиография [5].
Пациент К., 33 года, госпитализирован в клинику факультетской хирургии ВМедА им. С.М. Кирова с диагнозом: «Тяжелое взрывное сочетанное поражение живота, конечностей. Осколочное слепое проникающее ранение живота с повреждением правой почки, поджелудочной железы, селезенки, двенадцатиперстной и тощей кишок. Забрюшинная ненапряженная гематома справа. Неполный отрыв левой стопы. Травматический шок II степени». Осложнения: «Сепсис. Полиорганная (сердечно-сосудистая, дыхательная, энтеральная) недостаточность. Полисегментарная пневмония. Посттравматический инфицированный панкреонекроз. Гнойный оментобурсит, парапанкреатит. Фибринозно-гнойный распространенный перитонит». Из анамнеза известно, что после получения ранения на предыдущих этапах медицинской эвакуации пациенту была оказана квалифицированная хирургическая помощь в сокращенном объеме: лапаротомия, правосторонняя нефрэктомия, обструктивная резекция тощей кишки, ушивание раневого дефекта стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК), ревизия забрюшинного пространства, вскрытие, санация и дренирование флегмоны парапанкреатической клетчатки, санация и дренирование брюшной полости, лапаростомия, ампутация левой нижней конечности на уровне нижней трети по типу ПХО. На следующие сутки выполнена этапная ревизия органов брюшной полости, спленэктомия, формирование энтероэнтероанастомоза по типу «бок-в‑бок», холецистостомия, лапаростомия, ПХО культи левой голени. В ходе третьего оперативного вмешательства выполнена этапная программная ревизия и санация органов брюшной полости, лапаростомия. При поступлении в клинику факультетской хирургии состояние пациента крайне тяжелое (ВПХ-СП — 32 балла), тяжесть ранения — крайне тяжелая [ВПХ-П (ОР) — 19 баллов]. Сознание ясное (15 баллов по ШКГ), температура тела 38,0С. Гемодинамически стабилен на фоне вазопрессорной поддержки (норадреналин 0,15мкг/кг/мин). Дыхание самостоятельное с инсуффляцией увлажненным кислородом (7 л/мин): ЧДД 21–23 в мин, SpO2 92–94 %. Аускультативно дыхание жесткое, симметричное, ослаблено в базальных отделах, влажные хрипы в нижних отделах. Живот вздут, напряжен, умеренно болезненный в области послеоперационных ран, перитонеальные симптомы сомнительные. Шумы перистальтики вялые. Мочеиспускание по уретральному катетеру — 500 мл. По дренажам из ложа удаленной селезенки и из ложа удаленной правой почки — по 50 мл сукровичного отделяемого, малого таза — 100 мл серозного отделяемого, по холецистостоме — 500 мл желчи, из сальниковой сумки — 50 мл гнойного отделяемого. Левая стопа отсутствует. Левая голень представлена несформированной культей на уровне нижней трети. При лабораторной диагностике выявлены признаки анемии (гемоглобин — 99 г/л), системной воспалительной реакции (лейкоциты — 21,25·109/л, С-реактивный белок — 181,3 мг/л, прокальцитонин — 13,91 нг/мл), а также гипопротеинемии (общий белок — 47,1 г/л). По данным компьютерной томографии груди и живота получены следующие данные: двусторонняя полисегментарная пневмония, признаки панкреатита, парапанкреатита, оментобурсита, свободная жидкость во всех отделах брюшной полости. Таким образом, в ходе проведенного в клинике обследования было установлено развитие анемии, сепсиса, дыхательной, сердечнососудистой энтеральной и белково-энергетической недостаточности на фоне тяжелого течения травматической болезни, в связи с чем пациент был помещен в отделение интенсивной терапии.