Выбор профессии — это одно из самых ответственных решений в жизни человека. По профессии я врач-психиатр, преподаю на кафедре более 20 лет, являюсь ведущим научным сотрудником НПЦ имени З. П. Соловьёва ДЗМ, специализируюсь на диагностике и лечении расстройств пищевого поведения, пограничных психических расстройств, депрессивных расстройств, соматоформных и соматизированных расстройств.
В профессии мной всегда руководило желание помогать людям, интерес к медицинской науке и практике в целом.
Психиатрию выбрала как наиболее, на мой взгляд, интересную отрасль медицины, под впечатлением лекций моих Учителей: заслуженного деятеля науки РФ профессора Коркиной Марии Васильевны и профессора Цивилько Марины Александровны, которые были не только замечательными учеными и клиницистами, но и прекрасными педогамии и наставниками, интеллигентами старой закалки, Людьми с большой буквы.
Образование я получила в том же вузе, где преподаю, в то время он назывался УДН имени Патриса Лумумбы. Закончила медицинский факультет и осталась на кафедре психиатрии и медицинской психологии: работать в коллективе такого научного уровня, каким являлась кафедра психиатрии и медицинской психологии УДН, возможность развиваться, учиться у великих ученых и помогать им в педагогическом процессе — дорогого стоило. Учеба в УДН имени Патриса Лумумбы, учитывая специфику нашего вуза, в котором обучались студенты из 169 стран мира, была еще и сама по себе необычна, интересна с точки зрения знакомства с традициями многих стран, иностранных языков. Большой вклад в написание моей докторской внес мой научный консультант член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ Борис Дмитриевич Цыганков. Во многом благодаря его помощи, научному руководству и поддержке я защитила докторскую диссертацию. По настоящему увлекательным и познавательным было длительное общение и сотрудничество с академиком РАН, заслуженным деятелем науки РФ, профессором кафедры нормальной физиологии медицинского факультета РУДН Николаем Александровичем Агаджаняном, моим вторым руководителем, поскольку моя докторская диссертация касалась также проблем психофизиологии.
Расскажите о Вашем профессиональном пути, основных этапах профессионального становления, учителях и коллегах.
После окончания вуза я работала врачом-терапевтом в СВА на Северном Казахстане. Привыкла сама всё решать. Трудно было перестроиться, я вообще человек склонный подвергать всё сомнению, перепроверять. Друзья советовали быть терапевтом. Понимание, что я должна специализироваться именно в психиатрии, осознание, переломный момент, когда я окончательно поняла, что приняла правильное решение, пришло под влиянием лекций профессора Коркиной М. В. и посещением клинических разборов по психиатрии под руководством профессора Цивилько М. А. Трудно, возможно, в это поверить, но она так интересно и увлекательно проводила клинические разборы, что нередко они затягивались до глубокой ночи, мы едва успевали на последний поезд в метро.
Огромное влияние на мою профессиональную жизнь оказало и окружение, дружный коллектив больницы номер 14 города Москвы (тогда главврач Кучеров А. Ю. — великолепный организатор и клиницист), где проводила в основном всё свое время, изучая азы специальности.
Помимо профессора М. В. Коркиной и профессора М. А. Цивилько, я считаю своими учителями психолога нашей кафедры, доцента Кареву Марину Александровну, завглавврача 14-й психиатрической больницы города Москвы Деревяшкину Ольгу Михайловну, врачей-психиатров отделения № 5 14 ПБ г. Москвы кандидата медицинских наук Немировскую Светлану Викторовну, Пастернака Андрея Рудольфовича. Все эти люди — светлые, щедро делящиеся теплом своих душ, у них можно поучиться главному — искреннему стремлению помогать людям, любить пациентов, которые в силу своей психической болезни часто не понимают, что они больны. Быть гуманным, думать об адаптации и реабилитации больных, не назначать дорогих лекарств, которые больной не сможет себе позволить купить, смотреть целостно на прогноз, на ситуацию, помогать в дальнейшей жизни больных — это патерналистский подход. В нем всегда ответственность полностью лежит на враче. У Деревяшкиной я научилась способности к неиссякаемому оптимизму, командному духу, взаимовыручке, коллегиальности. У Цивилько переняла трепетное, с уважением отношение к больному как к личности, с учетом индивидуальных потребностей как в социальном, семейном, так и профессиональном окружении. Например, она титровала дозы начиная с маленьких, чтобы амбулаторные больные могли работать, не испытывая дискомфорта от побочных действий, чтобы лечение проходило без снижения качества жизни, комфортно.
Мной всегда руководило желание помогать людям, интерес к медицинской науке и практике в целом.
Чувствуете ли Вы свою принадлежность к определенной медицинской школе?
К научной школе профессора академика РАМН, завкафедрой психиатрии Второго московского медицинского института им. Пирогова Олега Васильевича Кербикова, учителя моих профессоров. В 60–80-е годы его ученики возглавляли в Москве почти все ведущие НИИ, кафедры и т. д. Блестящая плеяда его единомышленников и учеников стали продолжателями лучших традиций старой московской школы. В то время наши учебники переводили на английский, французский и другие языки, даже вьетнамский. По его учебнику (один из соавторов и продолжатель школы М. В. Коркина) много лет учились все вузы страны. Ежегодно более 30 лет проходили Кербиковские чтения в больнице его имени в Добрынихе (Московская область), не так давно отмечали сто лет со дня его рождения, в музее при больнице бережно хранятся труды учеников Олега Васильевича. Со всего мира приезжали люди. Сейчас, к сожалению, эту больницу, которую О. В. Кербиков создал и возглавлял в годы ВОВ, превратили в интернат. Встречи прекратились, музей, наверное, закрыт. Отношение к больным там было великолепное.
Основа научной школы — во взаимопонимании теории и практики психиатрии, в единых научных подходах и взглядах, взаимоуважении, преемственности. Я испытываю гордость от принадлежности к этой, славной своими традициями научной школе, как и к классической, традиционной русской школе психиатров-клиницистов — Корсакова, Бехтерева, Баженова, Балинского, Сухаревой и других выдающихся клиницистов, ставивших во главу угла внимательное отношение к больным. Сейчас таким примером для меня, я могу сказать, является коллектив единомышленников кафедры Бориса Дмитриевича Цыганкова МГМСУ, НПЦ психоневрологии ДЗ г. Москвы имени Соловьёва (директор — профессор, доктор медицинских наук Алла Борисовна Гехт).
Какое из направлений своей широкой профессиональной деятельности Вы считаете основным?
На сегодняшний день основным направлением я считаю лечение больных, помощь в их реабилитации, помощь в семейной ситуации, сохранение больного в обществе; подготовка молодых специалистов, разборы больных с начинающими врачами-психиатрами; участие в разборах профессоров в городе; дискуссии с коллегами по синдромам и диагнозам, выбор тактики лечения. Люблю людей. Хочу передать опыт. Помочь, чем могу.
Это обосновано в первую очередь тем, что накоплен огромный опыт — и личный, и уникальный кафедральный, унаследованный от основателей нашей кафедры в лечении расстройств пищевого поведения, дисморфофобии-дисморфомании, ипохондрических расстройств, неврозов, депрессии. Помимо этого, шизотипические расстройства, БАР — это наиболее частый контингент больных, обращающихся амбулаторно. Нервная анорексия и булимия — традиционные темы кафедры (Коркина М. В., Цивилько М. А — родоначальники изучения пищевых расстройств в РФ со времен СССР). Острые психотические состояния тоже интересны, видна динамика, но мое место работы — пограничная психиатрия (клиника неврозов, ныне НПЦ психоневрологии ДЗМ имени З. П. Соловьёва). Непсихотические психические расстройства (малая психиатрия) более сложна, требует клинического опыта, положительная динамика не так видна, как в острой психиатрии.
Можете ли Вы рассказать о своих учениках?
Я помню и с гордостью могу сказать про многих выпускников нашей кафедры. Я помню многих, в частности моих учеников, прошедших через кружок по психиатрии и постдипломное образование. Со многими поддерживаю связь, среди них пять кандидатов наук, доценты кафедр, военврачи, иностранные выпускники из Швеции и Латинской Америки, заведующие отделениями крупных медицинских центров, высококлассные специалисты. Всегда рада видеть их и слышать об их успехах.
Люблю людей. Хочу передать опыт. Помочь, чем могу.
Какие Ваши работы Вы считаете самыми значимыми?
Самой значимой из своих работ считаю описание вариантов Корсаковского психоза и психоорганического синдрома при алкоголизме, нейропсихологических аспектов нарушений пищевого поведения, выявленных в рамках серьезного клинико-катамнестического исследования, описанного в моей докторской диссертации. Есть несколько учебно-методических пособий для студентов по психиатрии и психологии, психосоматике.
На ваш взгляд, что представляет на сегодняшний день профессия врача-психиатра?
В государственных клиниках в Москве: большие объемы работы, малые сроки для лечения длительных психических расстройств, электронные истории болезни, некоторый формализм их заполнения (шаблон ускоряет), много бумаг для заполнения, вывешивание диагноза в единую информационную систему (вопрос этики и стигматизации, синдромальный диагноз, нередко уход от более тяжелых диагнозов для отмены стигматизации и самостигматизации пациента). Необходимость из-за сокращения коечного фонда лечения в амбулаторных условиях острой патологии у больных без критики, без средств для покупки лекарств, быстрый темп работы. Отсутствие времени для духовной психиатрии и душевной беседы. Групповые формы работы, что трудно для душевных проблем. Нет времени решать сопутствующие проблемы (соматические), которые раньше решали психиатры, так как больные часто за себя не отвечают. Недобровольная госпитализация по закону о психиатрической помощи осуществляется судом. Часто мнение судьи решающее, хотя они не знают тонкостей психиатрии. Увеличение роли платного сегмента в психиатрии, увеличение роли психотерапии и психологов. Короткий стационарный этап лечения.
Тем не менее терпение, гуманизм, так как больной полностью зависит от воли врача, честность, доброжелательность, порядочность, постоянное повышение уровня, квалификации, коллегиальность — вот основные качества врача-психиатра. Готовность выслушать больного. Умение в острой ситуации видеть диссимуляцию: по жестам, манерам, оговоркам, видеть острую психопатологию, которая часто встречается с диссимуляцией. Умение быть дипломатом с больным, настойчивость, убеждение. Решительность, единоначалие (ответственность за свои решения).
Необходимо обладать компетенциями в области психотерапии, психофармакологии, наркологии, сексопатологии, психологии. Брать на себя ответственность за больного. Обладать доброжелательностью, терпением, настойчивостью, умением убедить. Почему? Больной бывает очень навязчив и однообразен с жалобами, повторяет одно и то же, надо терпеливо выслушать больного. И выслушивать ежедневно длительно без срывов и грубости, особенно в клинике пограничных болезней.
Расскажите о новых профессиональных направлениях в работе врача-психиатра.
Амбулаторное лечение острых психических заболеваний, психотерапия, психодиагностика, реабилитация. Возврат к электросудорожной терапии, инсулинокоматозной, лечение ксеноном и другими современными методами, психохирургия отдельных расстройств, транскраниальная магнитостимуляция (использование сложной дорогой аппаратуры с предварительной нейровизуализацией диагноза) при депрессиях и расстройствах пищевого поведения, нейровизуализация, психофармакология. Это связано с развитием науки, научно-техническим процессом, реорганизацией психиатрической помощи, социально-экономическими условиями, межгосударственным обменом информацией, моделями помощи больным.
Активно происходит развитие междисциплинарного сотрудничества — психологи и неврологи занимаются лечением психически больных. Анестезиологи и фельдшеры скорой помощи пытаются ставить диагноз деменции, не понимая тонкостей дифференциального диагноза с делирием, синдромы нарушенного сознания в реанимации после наркоза сводят к делирию, хотя там есть и другие варианты (по шкалам, без консультации психиатров ставят диагноз из категории F — психические расстройства по МКБ-10). Наверное, нарастает самоуверенность, обесценивание психиатрии, недостаток опыта и образования, экономия средств на консультацию психиатра, злоупотребление и повышенное доверие к психометрическим шкалам, которые формализованы и не заменят клинициста.
Терпение, гуманизм, так как больной полностью зависит от воли врача, честность, доброжелательность, порядочность, постоянное повышение уровня квалификации, коллегиальность — вот основные качества врача-психиатра.
Какие ближайшие родственные области научных знаний сегодня выстраиваются в систему междисциплинарного взаимодействия?
Неврология, психология, психосоматика, физиология, дерматология, фармакология, нейрохирургия, наркология, сексопатология, акушерство, гастроэнтерология, хирургия, диетология, биохимия, патоморфология., МРТ, ЛОР, эндокринология, окулисты, реаниматологи, инфекционисты, кардиологи. При анорексии — гинекология и педиатрия.
Например, психические расстройства при соматических болезнях, физиологические и анатомические основы психической патологии, психодиагностика по шкалам. Исключение диагнозов, выявление сочетанной патологии, выяснение причин психических расстройств на уровне нейрохимии, нейроморфологии и нейрофизиологии. Поиск новых методов лечения, фундаментально обоснованных. Кардиотоксичность и другие побочные явления ряда препаратов, особенно для лечения депрессий.
Практикуют консультации сложных случаев, например психические расстройства под маской соматических заболеваний. Часто другие специалисты берут на себя смелость диагностировать психические расстройства. Происходит расширение границ неврологии на психиатрию (депрессии, соматоформные расстройства и т. д.). Пренебрежение коллегиальностью. Психологи ставят диагнозы и назначают препараты, не являясь медиками.
Врачи-психиатры взаимодействуют с терапевтами: это связано с наличием множества терапевтических расстройств при психических заболеваниях, психосоматика, клиническая психология, адаптация к диагнозу человека, профилактика суицида при фатальном диагнозе, улучшение качества жизни, в сфере расстройств пищевого поведения (нервная анорексия и нервная булимия) опытный терапевт многое решает, а при выраженной кахексии — реаниматолог.
На стыке специальностей написано большинство диссертаций в наше время. Процессы конвергенции расширяют специальность, позволяют учитывать больше факторов и причин заболеваний. Учитывать возможные побочные эффекты лекарств. Овладевать новыми методами диагностики из других специальностей, расширять понятие психосоматических заболеваний, другим специалистам — использовать психотропные средства.
Какие основные проблемы Вы видите на сегодняшний день в динамике развития Вашей специальности?
Наличие синдромальной классификации, по аналогии с США, которая в 1994 году была введена с целью статистических и научных работ и принята для практики, в результате — отказ от достижений нашей психиатрии, отсутствие нозологического мышления у целого поколения врачей, что не дает возможности строить отдаленный прогноз динамики и исхода болезни, мишеней для лечения, вмешательство психологов в терапию, постановка ими диагнозов и назначение препаратов.
Первоочередного решения требуют экономические вопросы, проблемы коечного фонда, классификация, сохранение традиций отечественной психиатрии с учетом культуральных особенностей, сурового климата и т. д., семейных традиций, разноплановости регионов нашей страны, воспитание отношения общества к психиатрии, антистигматизация. В плане самих больных, их внутренней картины болезни стало труднее, так как они благодаря масс-медиа предъявляют по сути не жалобы, а итог обработки излишней информации из социальных сетей. Например, депрессивные больные нередко на вопрос «на что жалуетесь» отвечают: на недостаток дофамина или на нарушения обмена дофамина. То же самое происходит и с лекарствами: тут же гуглят и отменяют или назначают сами, меняют дозы, как хотят, в соответствии с интернет-рекомендациями. Мобильная связь — еще одна проблема и демократизация с перегибом прав бредового больного — привела к тому, что отнять мобильный телефон в психиатрической больнице или проверить сумку на наличие запрещенных лекарств нельзя, это нарушение прав, а они принимают жуткую смесь своих и больничных препаратов, по телефону вызывают матерей (больной с нарушениями пищевого поведения при попытке его кормить вначале и запрете рвоты тут же жалуется матери, что ему плохо, и та прерывает лечение), так как миф о психиатрии, карательной, еще свеж в умах наших людей, опять же журналисты и пресса с телевидением много для этого делают (для поддержания мифа о карательной психиатрии).
Психиатрия — наука и искусство.
Какие Вы видите основные перспективы развития специальности?
Найти причины душевных болезней и способы их исцеления. Генетика, нейроморфология, нейровизуализация — и всё равно клиника, беседа, сохранение нозологического подхода отечественной школы. Психиатрия — наука и искусство.
Будущее связано и с развитием других наук, общества, развитием связей между странами, миграцией населения. (Психиатрия — наиболее социально зависимая область медицины, и опыт, например, Италии и США, не всегда годится для наших людей и социально, и исторически, и климатически.)
Для психиатрии важны и глобальные тенденции развития человека, еще Гризингер сказал, что бред отражает время, исторический этап развития общества (сейчас нет Наполеонов, зато после убийства Листьева были псевдо-Листьевы и его псевдоубийцы), больные как бы читают одни книги и газеты и перерабатывают своим больным мозгом информацию в одинаковый бред, соответствующий исторической эпохе.
Будут новые способы и методы лечения из-за научно-технического прогресса. Новые лекарства, новые технологии лечения, новые виды болезней, например психические расстройства при трансплантации органов или при новых инфекциях (СПИД, COVID-19). Целые отрасли психиатрии возникают. Продление жизни повлекло развитие геронтопсихиатрии, изучающей психические проблемы очень старых людей. Информатизация общества однозначно и не всегда хорошо влияет, особенно на душевнобольных.
Влияет изменение социального поля: содержание бреда, новые рассказы о наличии бизнеса, приисков, заводов (бред величия), о разведке, работе в ней и т. д. Наряду с законами, защищающими права больных, наблюдается перегиб — сегодня общество менее защищено от больных (при социализме общество было более защищено, а теперь перегиб в пользу больных — парадоксы демократии). Вопросы смены пола, наследства и т. д., маленького ребенка нельзя положить без его согласия. Снятие с учета в ПНД и замена его наблюдением, снятие инвалидности, закрытие большого числа психиатрических больниц, загородных психиатрических больниц оставило больных без социальной поддержки, без защиты, снятие с учета по их просьбе (по недопониманию ситуации по болезни) отняло возможность бесплатного регулярного получения лекарств, что грозит обострениями и агрессией.
Конечно, психиатрия социальна: обман психически больных с квартирами, кредитами, особенно это отражается на судебной психиатрии и детской психиатрии, геронтопсихиатрии.
Какова ситуация со специалистами в области психиатрии?
Раньше у нас многое лежало на обученном среднем персонале, который сократили, клининговые компании заменили санитарок, заботившихся преемственно о больных при каждом обострении.
В Москве с кадрами пока всё нормально. Но с закрытием психиатрических стационаров проблемы возникнут. Скорее, нехватка стационаров.
Проблемы качества подготовки специалистов в основном нет. Проблема бывает в том, что в настоящее время стандартно большинство молодых специалистов учатся не на опыте своих учителей, не на разборах клиницистов, а на презентациях фармацевтических фирм, которые рекламируют свои средства, молодые умы верят на слово. Уменьшить количество формализма, проверок, аккредитаций, а вместо этого разбирать клинические ошибки, моменты лечения, больше публиковать статей известных ученых, практиков — вот что необходимо. Сейчас стирается граница между психиатром и психотерапевтом, психологом, наркологом, всё больше объяснение и диагностика строится на ненаучных догмах бездоказательно. Не видят и не хотят искать диагностические корни, синдромально ставят диагноз и лечат, не видят прогноза и лонгитудиального течения заболевания, поверхностная сиюминутная диагностика, шкалы, часто недостоверные, классификации зарубежные синдромальны (отрывочны, не подразумевают диагноз, а как итог — прогноз и цель терапии).
Сейчас очень важно избегать формализма и подражания другим странам, поддерживать существующий процесс образования, отечественную психиатрию, клиницизм, традиции действовать в интересах больного.
Для себя наибольший интерес я вижу в дальнейшем изучении причин развития психических заболеваний (этология, патогенез), в том числе нарушений пищевого поведения, биохимии, генетики и классификации психических болезней, истории психиатрии, в преподавании психиатрии и фармакотерапии психических болезней, транскультуральных особенностях психопатологии, исследовании редких психических заболеваниях, особенностей синдромов и симптомов в современном мире.
Интервью подготовила главный редактор издательства «Медиздат» кандидат медицинских наук Н. С. Голикова