День фельдшера в России отмечают ежегодно 21 февраля. В соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «первичную доврачебную медико-санитарную помощь населению оказывают фельдшеры, акушеры — специалисты среднего медицинского звена». К обеспечивающей работу среднего медицинского персонала структуре относятся фельдшерские здравпункты, фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы). Это также поликлинические подразделения медицинских организаций, отделения и кабинеты медицинской профилактики, различные центры здоровья и др. [8]. Дефиниция «фельдшер» имеет немецкое происхождение — Feldscherer, Feldscher. Означает в переводе «полевой врач»; «Arzthelfer/помощник врача». В историко-медицинских источниках встречаются словосочетания «профессия «фельдшер», «полевой брадобрей», «цирюльник», даже «хирург». Впервые она образовалась в Германии в период Средних веков. В то время подобным образом называли людей, оказывающих медицинскую помощь во время войн на поле боя.
Следует отметить, что именно фельдшеры сыграли важную роль непосредственно в российском здравоохранении. Этот факт представляет исторический интерес, ведь в России в XVIII в., к сожалению, не было отечественных лекарей, притом что, однако, российская регулярная армия очень нуждалась в лекарях. На основании вышеуказанного, издается указ Петра I, согласно которому в 1706 г. при Московском военном госпитале учреждается первая «госпитальная школа». В этих новых медицинских школах в России фельдшерское образование существовало неотделимо от образования врачебного. И вот начиная с этого времени в XVIII в. в России осуществляется деятельность первых фельдшеров. В ту пору они именовались рудометами/цирюльниками.
Вызывает интерес то обстоятельство, что представления о значимости и профессиональной роли фельдшера в системе российского здравоохранения в имеющейся литературе по означенному вопросу не обозначены как целостные. По этой причине весьма актуальны инновационные разработки в интегрированном сегменте социологии, а точнее — социологии медицины. Такие социолого-медицинские изыскания позволяют рассматривать профессиональную роль фельдшера с учетом перспектив прямой реализации [5, 6]. В наше время отмечается возникшая насущная проблемная ситуация перекрестного выполнения прямых обязанностей между, с одной стороны, фельдшерами, с другой стороны, врачами общей практики (ВОП) [3].
В общем-то, фигура фельдшера в отечественном здравоохранении весьма противоречива с точки зрения социальной значимости, во-первых, и отсутствия научного обоснования определения его, фельдшера, профессиональной роли на всех этапах профессионального развития, во-вторых. Учитывая всё вышесказанное, можно констатировать как теоретическую, так и практическую необходимость исследования роли фельдшера в здравоохранении с использованием непосредственно социологических методов.
В истории появления такой категории, как специальность фельдшера, существуют некоторые особенности. Историки медицины подчеркивают, что вначале в первых медицинских школах в России отмечалось единство фельдшерского и врачебного образования. За два или три года хорошо успевающие ученики вполне могли получить чин «подлекарь». Это приблизительно соответствует «фельдшеру». Затем дополнительно через год или два присваивалось звание «лекарь». Ученики лекаря обучались, прежде всего, оказанию неотложной помощи. Приобретали навыки осуществления таких манипуляций, как, например, кровопускания. Изучали алгоритмы методов лечения больных и приготовления лекарств [4].
Учитывая, что необходимо было увеличение числа фельдшеров для армии, разрешена их подготовка при Санкт-Петербургском сухопутном госпитале. Таким образом, в августе 1741 г. десять грамотных мальчиков начали обучаться так называемому «искусству подлекарскому». Особо необходимо отметить, что это произошло более чем за 100 лет до учреждения первой Общины сестер милосердия. В 1793 г. Суворов А. В. издает приказ о наборе фельдшеров «…из самых способных солдат». Военнослужащие считаются с этого момента относящимися к чину «средний нестроевой». Если военных врачей готовили в военно-медицинской академии, то фельдшеры учились непосредственно при госпиталях. В начале XIX века в каждом полку служили по два, а то и по три фельдшера. В Отечественную войну в 1812 г. появляются должности «младший фельдшер» и «старший фельдшер», что по воинскому званию соответствовало старшим и младшим унтер-офицерам. Всем батальонам следовало иметь в своем числе одного фельдшера. В кавалерийском полку их было двое. Учитывая тот факт, что в «Табель о рангах» должность фельдшера не включалась, профессию эту могли выбирать крестьянские дети, дети из солдатских семей. Ведь за службу на достойном уровне фельдшерам выплачивалась хорошая премия в денежном эквиваленте. В период после Отечественной войны (1812) отлично проявившие себя в медицинской практике старшие фельдшеры повышались в должности, и чины эти уже входили в ранговые табели. Упорядочена также и подготовка фельдшеров в документе «Положение о военных госпиталях и полевых лазаретах» (1816). Школа фельдшеров находилась в столичном военном госпитале. Здесь обучались 150 человек. Среди всех 50 человек стали «костоправами». Положение о военно-фельдшерских школах утверждено военным министерством. Появились отдельные образовательные учреждения с четырехлетним периодом обучения. Фельдшеры чаще всего поступали на должности в лазаретах и госпиталях. При этом присваивалось звание «младший фельдшер» с жалованием 25 рублей. Следующую степень — «старший фельдшер» — допустимо заработать только через пять лет. Теперь денежное довольствие увеличивалось до 33 рублей ежемесячно. Двенадцать лет дальнейшей фельдшерской службы увеличивали его ставку почти в двойном размере. Кроме того, фельдшер теперь мог переаттестоваться на должность «помощника лекарского». А это уже считалось как «первый классный чин». Денежное вознаграждение фельдшера составляло в таком случае до 120 рублей [1, 2].
Историки медицины отмечают, что в 1816 г. открывается специальная фельдшерская школа на 150 мест при Московском госпитале. В 1832 г. открывают фельдшерскую школу для мальчиков при Голицынской больнице. В общей сложности на этот период времени к 1911 г. было образовано 27 фельдшерских школ. Знаменательная дата для фельдшерского дела — 1798 г.: врачебное образование обособлено от подготовки фельдшеров. В течение периода после отмены крепостного права лечение сельского населения в большинстве земств фактически было отдано в руки не имеющих образования фельдшеров. Нуждаемость в них увеличилась до такой степени, что оказались востребованными не только фельдшеры, прошедшие хоть какое-то обучение в школах Министерства государственного имущества и др. Находилось обширное поле профдеятельности и у отставных солдат. Они в период прохождения службы командировались в ведение действующих военных лекарей с целью обучения алгоритмам по уходу за ранеными и больными. Эти так называемые «ротные фельдшеры», не имевшие при этом медицинского систематического образования, все же многое умели: выписывать рецепты, выполнять базовые манипуляции, а также указания врача. В уездах распределялись в среднем 20–30 человек. Поэтому врачи, поступая на земскую медицинскую службу, представляли, конечно, соперничество для фельдшеров. К такому явлению, как «фельдшеризм», отношение в медицине было негативным. Но подчеркнем, что конфронтация в этом смысле не всегда и не везде была одинаковой. Все же подавляющее большинство врачей при этом протестовали против самостоятельности фельдшеров. Однако, с другой стороны, они считались в то же время важным вспомогательным персоналом при больницах и амбулаториях. Несомненно, такой персонал необходим, но, по мнению врачей, для этих целей должно быть достаточно сестер милосердия, сиделок и прислуги. Тем не менее фельдшер — российская категория специалистов среднего звена [6]. Известно, что такие территории, как, к примеру, Англия, Германия и многие другие, не имели фельдшеров.
Говоря о военной медицине императорской России в Первой мировой войне 1914–1917 гг., подчеркнем, что также решался вопрос об обеспеченности русской армии средним медицинским персоналом. Всего на действительной службе числились 9600 кадровых фельдшеров. После объявленной мобилизации прибыло 16 тыс. фельдшеров запаса. В течение нескольких месяцев 1917 г. направлены дополнительно 6153 ученика фельдшера, наряду с этим 344 фельдшера — выпускника ВФШ (военно-фельдшерских школ). Конечно, нельзя не учитывать того обстоятельства, что, помимо фельдшеров, работали и сестры милосердия. Численность таковых составляла 24 966 человека. Непосредственно на поле боя санитары и фельдшеры оказывали раненым помощь в виде первой само- и взаимопомощи. Чаще эта помощь представляла собой наложение повязки и осуществление транспортной иммобилизации. Затем шел этап передовых перевязочных пунктов. Они располагались на расстоянии примерно 1,5–2 километра от поля боя. Здесь медперсонал специальных подразделений — «летучек» перевязочно-питательных отрядов общественных организаций проводил исправление проведенных первичных мероприятий и манипуляций. Теперь уже накладывали провизорные иммобилизационные повязки и решали вопрос о дальнейшей эвакуации раненых [1, 2].
Представляя нынешнее профессиональное обучение (подготовку, переподготовку) и профессиональную работу фельдшеров, необходимо указать, что фельдшер имеет право претендовать на вакансии заведующего фельдшерско-акушерским пунктом (ФАПом), заведующего здравпунктом, а также старшего фельдшера. К вышеназванным вакансиям принадлежат и фельдшер, фельдшер скорой медицинской помощи, фельдшер — водитель скорой медицинской помощи, фельдшер-нарколог, фельдшер по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи. Не вызывает сомнений, что в российских регионах сельское здравоохранение поддерживается в значительной мере непосредственно фельдшерским подразделением. На ФАПах сконцентрирован, прежде всего, ведущий состав фельдшеров. Здесь фельдшерская профессиональная роль, несомненно, сохраняется в полном объеме при оказании медицинской помощи населению в сельской местности.
При этом если в общем и целом говорить о профессии «фельдшер», позволительно указать, что она, профессия, органически присуща системе отечественного здравоохранения. Можно констатировать, что существует определенная потребность в фельдшерах. Вместе с тем также имеются возможности осуществления качественной подготовки обозначенных специалистов в российских средних медицинских образовательных учреждениях. Согласно информации социологических опросов жителей сельских территорий, например в Оренбургской области [3, 4], более 70 % обращавшихся к услугам фельдшера в полной мере удовлетворены качеством оказываемой помощи., причем 65 % первично обращаются к фельдшеру ФАП, и только затем, по его направлению, к врачу.
Можно отметить создавшуюся ситуацию, когда возникает дуализм в профессиональной роли фельдшера, — на первый взгляд, вследствие наращивания высокотехнологичных видов медицинской помощи, в фокусе выполнения которых фельдшер не имеет возможности осуществлять свои обязанности, и в плоскости специфики профессиональной роли врача общей практики (ВОП) / семейного врача. Последний выполняет некоторые разделы фельдшерских функций, и непосредственно нуждаемость в профессии «фельдшер», казалось бы, уменьшается. Однако, с другой точки зрения, профессия фельдшера широко востребована в современном российском региональном здравоохранении. Это обусловлено, вероятно, проявлениями сравнительной «неструктурированности» главным образом сельской медицины, а также дефицитом и дисбалансом квалифицированных кадров. Среди вышеназванных причин нужно отметить и то обстоятельство, что роль семейного врача оказалась недовостребованной в урбанизированных зонах.
Особенная в своем роде профессия «фельдшер» дает возможность рассматривать ее сотрудников как уникальных представителей российского здравоохранения [5]. Его деятельность представлена значительным сегментом в ПМСП (первичной медико-санитарной помощи) населению. В сельской местности именно работникам среднего медицинского звена, фельдшерам ФАПов принадлежит приоритетная роль в осуществлении доступной медицинской помощи. Федеральная программа «Земский фельдшер» способствует трудоустройству специалистов на селе. Способ разрешения проблемы комплексной подготовки и переподготовки фельдшеров как квалифицированных средних медицинских кадров может быть дополнен в практическом плане, в том числе и путем прикрепления будущих фельдшеров — выпускников образовательных медицинских учреждений / колледжей к их первому месту работы. Сейчас в данном контексте весьма большую актуальность приобретает институт наставничества. Состояние профессии фельдшера в социальном аспекте, вопросы ее престижности архиважно укреплять и всецело содействовать совершенно конкретными социально-экономическими мероприятиями.
Улучшению кадровой ситуации будет способствовать корректировка в сторону увеличения размера окладов для работников сельских больниц, своевременного обеспечения жильем и выплаты подъемных. Кроме того, необходима разработка и принятие комплексной программы привлечения фельдшеров дополнительно к программе «Земский доктор» или «Земский фельдшер». Главными действующими лицами и главными созидающими силами являются люди — медицинские работники, устройство их жизни, рабочие места [7, 9]. Социологическое исследование показало, что определяющим качеством характеристики фельдшера остается профессиональная компетентность. Для уменьшения количества ошибок в практической деятельности фельдшеров необходимо обеспечить их высокую квалификацию, для чего продолжить модернизацию переподготовки и повышения квалификации. В свою очередь, урегулирование актуальных положений стандартизации позволит обеспечить подготовку специалистов в соответствии с современными направлениями и потребностями здравоохранения.