Современная стратегия лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST), построенная на принципах доказательной медицины, подразумевает в идеальном варианте безальтернативное проведение коронароангиографии (КАГ) и последующего чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в максимально ранние сроки от дебюта заболевания. Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований (МРКИ) убедительно демонстрируют преимущества такого подхода перед фармакологическим тромболизисом как в плане восстановления полноценного антеградного кровотока по инфарктсвязанной артерии (ИСКА), так и в отношении положительного влияния на основные детерминанты прогноза в целом (постинфарктное ремоделирование, формирование сердечной недостаточности, смертность в течение первого года после ИМПST) [8, 15, 22, 27, 32].
Тем не менее данная стратегия в конкретном применении часто сталкивается с целым рядом препятствий, которые могут нивелировать ее основные преимущества — максимально раннее восстановление кровотока по ИСКА, поскольку существует комплекс экономических, географических и медико-социальных проблем, приводящих к реальным трудностям повсеместного применения первичного ЧКВ в качестве единственного подхода к лечению ИМПST. Главным ограничением представляется очень жесткая зависимость эффективности первичного ЧКВ от фактора времени. Установлено, что в первые три часа от дебюта ИМПST ЧКВ имеет преимущество перед тромболитической терапией (ТЛТ) только в том случае, если время от первого контакта с врачом до раздувания баллона в ИСКА не превышает 90 минут, а ожидаемая задержка инвазивного лечения в сравнении с ТЛТ укладывается в 60 минут [15, 18, 21, 31, 32].
Чтобы полноценно реализовать данную стратегию лечения, необходимо несколько обязательных условий: наличие достаточного количества круглосуточных сосудистых центров с необходимым технологическим и кадровым обеспечением, оптимально выстроенная логистика перемещения пациента с момента первого контакта с врачом, отсекающая все возможные временные задержки, развитая транспортная инфраструктура [1, 14, 15, 30, 31]. В реальной клинической практике соблюдение этих условий далеко не всегда возможно как по объективным, так и по субъективным причинам. К первым, безусловно, относятся демографические, географические и климатические особенности конкретного региона, неизбежно влияющие на плотность населения, его охват сетью амбулаторной медицинской помощи, развитие транспортной структуры и погодные условия. Среди субъективных (потенциально устранимых) следует выделить недостаток технического и финансового обеспечения круглосуточной работы ангиографических центров, неоптимальную маршрутизацию пациентов с ИМПST в первые часы заболевания и отсутствие в ряде случаев четкой алгоритмизации врачебной тактики при первой встрече с пациентом. В то же время результаты метаанализа 27 МРКИ, посвященных изучению результатов первичного ЧКВ, свидетельствуют, что после истечения 6 часов с начала симптоматики ИМПST отмечается снижение эффективности данной стратегии. Причем темпы этого снижения весьма существенны: каждые 10 минут сверх указанных 6 часов эффективность ЧКВ падает на 1% [1, 22, 24, 34]. Полученные данные не подвергают сомнению приоритетную роль первичного ЧКВ в лечении ИМПST, а ставят вопрос о необходимости выработки эффективной альтернативной стратегии в тех ситуациях, когда проведение первичного ЧКВ невозможно.