Введение
Псевдоаневризма развивается при нарушении целостности стенки артерии, в результате чего формируется мешкообразное выпячивание, которое вместе с окружающими тканями образует стенку псевдоаневризмы [1,2]. По данным литературы, аневризмы подключичной артерии составляют 1 % случаев всех аневризм периферических артерий [3]. Частота встречаемости псевдоаневризм подключичной артерии низкая. Несмотря на их редкую распространенность и отсутствие единого мнения о размере, требующем оперативного вмешательства, они могут сопровождаться риском разрыва и дистальной эмболией просвета артерии [4]. Этиология данного заболевания многофакторна. Автор T. Bara~o et al. сообщает о следующей структуре этиологии ложных аневризм: 60 % случаев — в результате тупой травмы, 40 % — в результате проникающих ранений подключичной артерии. Среди причин повреждений указывались: дорожно-транспортное происшествие — у 46,6 % случаев, из которых мотоциклетная травма — 33,3 % случаев, автомобильная — 6,6 %, велосипедная — 6,6 % случаев; огнестрельное ранение — у 33,3 % пациентов; колотая рана — в 6,6 % случаев; падение с 4 метров — в 6,6 % случаев; несчастный случай на рабочем месте — 6,6%) [9]. С развитием и совершенствованием эндоваскулярных технологий и материалов данная операция является малоинвазивной хирургической техникой и широко применяемой в настоящее время. Что, в свою очередь, позволяет снизить травматизацию периферических невральных структур и выполнить операцию с минимальным риском интраоперационных осложнений.
Клиническое наблюдение
Клинический случай пациент Н., 1995 г.
Диагноз: Ложная посттравматическая крупная аневризма S2 сегмента левой подключичной артерии ПкА. Последствия МВР от мая.2022 г. (огнестрельное осколочное ранение, шеи, груди, конечностей, ушиб головного мозга средней степени тяжести, проникающее сквозное ранение обоих легких с перелом 3 ребра слева, 6 ребра справа со смещением, слепое осколочное ранение мягких тканей правой надключичной области, правой голени, инородные тела мягких тканей правой голени) в виде посттравматической невропатии правого малоберцового нерва, левосторонней гемианопсии. Находился на лечении в июле 2022 г., в ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» нейрососудистое отделение. Поступил с жалобами на нарушение зрение левого глаза, слабость в правой стопе. Из анамнеза известно, что получил огнестрельное осколочное ранение шеи, груди и конечностей. При локальном осмотре наличие малозаметного объемного образования в левой надключичной области. Пальпаторно — болезненна, кожные покровы не изменены. Пульсация артерий верхних конечностей на всех уровнях сохранена. В неврологическом статусе: левосторонняя гемианопсия, гипестезия медиальной поверхности дистальных отделов левой конечности, парез мышц тыльных сгибателей стопы справа до 1 балла, нарушение болевой чувствительности по наружно-медиальной поверхности правой голени. Патологических стопных знаков нет. КП выполняет с интенцией, преимущественно слева. В позе Ромберга пошатывание. При поступлении пациенту выполнено ультразвуковая доплерография брахиоцефальных артерий УЗДГ БЦА, компьютерная томография с контрастным усилением КТ-АГ, цветная субтракционная ангиография ЦСА.
По данные УЗДГ БЦА: в левой надключичной области визуализируется мешотчатая аневризма ПкА, размером 4,6х3,5 см, с наличием пристеночных тромботических масс. Рис. 1.
Рис.1. УЗДГ БЦА. Мешотчатая аневризма левой ПкА с пристеночным тромбом: а — тромботическая масса в полости аневризмы; б — артериальная фаза — заполняемость аневризмы.
При КТ-АГ: при болюсном контрастировании определяется мешотчатая частично тромбированная аневризма левой ПкА размерами 31x40 мм. Рис. 2.
Рис. 2. КТ-АГ. Мешотчатая частично тромбированная аневризма левой подключичной артерии.
При КТ-АГ возникли сложности оценки сегмента аневризмы ПкА и коллатерального кровоснабжения аневризмы. Для исключения вовлечения щитошейного и реберно-шейного ствола в стенку аневризматического расширения и оценки размеров, границ аневризмы, а так же для оценки здоровых границ стенки ПкА целью которого является спланирование размера и подбора расходного материала (инструмента), было решено проведение цифровой субтракционной ангиографии ЦСА.
ЦСА: В S2 сегменте левой подключичной артерии определяется псевдоаневризма диаметром 35 мм, дистально кровоток не компромитирован. Рис. 3.
Рис. 3. ЦСА. На уровне S2 сегмента левой ПкА отмечается ложная мешотчатая аневризма: а – общий вид; б - псевдоаневризма Ø 35мм в – проксимальный Ø 7.12мм, дистальный Ø 6.33мм. С помощью ЦСА в сочетании со специальной программой Quantitative Vascular Analysis (QVA) удалось вычислить размер и диаметр артерии дистальнее от места локализации псвдоаневризмы и тем самым правильно подобрать необходимый размер имплантируемого инструмента.
С учетом локализации и размера аневризмы риск открытого хирургического вмешательства — высок, целесообразно эндоваскулярное выключение аневризмы из кровотока методом стентирования ПкА с установкой баллонрасширяемого граф-стента. Техника проведения соответствует ЦСА. Пациент в положении лежа на спине под местной анестезией спунктирована правая бедренная артерия, диагностический проводник (D-0.035") катетер JR-4.0 6 Fr установлен в левую подключичную артерию, выполнена ангиография, где обнаружена псевдоаневризма с максимальным диаметром 35 мм в S2 сегменте подключичной артерии. По диагностическому проводнику катетер стент-графт «Bard Life Stream» (D-8.0 мм, L-37 мм) был доведен и имплантирован в зоне дефекта стенки левой подключичной артерии однократным раздуванием баллона до 11 атм. Bard Life Stream — баллонорасширяющийся стент, помещенный в капсулу из двойного политетрофторэтилена ePTFE. Подбор размера стент-графта осуществлялся по данным ЦСА — на 1 мм большего от дистального диаметра ПкА патологической аневризмы. При контрольной ангиографии дефект сосудистой стенки устранен, псевдоаневризма выключена из кровотока, восстановлен нормальный ток крови. Рис. 4. Пациент оперативное вмешательство перенес удовлетворительно, без осложнений и неврологического дефицита.
Рис. 4. Этапы эндоваскулярного лечения: а - общий вид, локализация псевдоаневризмы; б - установка стент-графта; в - контрольная ангиография, выключение аневризмы из тока крови.
Пациенту в послеоперационном периоде назначался антиагрегант Tab. Clopidogreli по 75mg по 1 таблетке в день до 12 месяцев. Acetylsalicylic acid 100 mg 1 раз в день постоянно. Контроль УЗИ в области установки эндопротеза 1 раз в 6 месяцев.
Рис. 5. Контрольная КТ-АГ на 3-и сутки после операции. Стент состоятелен, аневризма выключена из кровообращения.
Через 30 дней после операции пациент остается асимптомным. Контрольная ангиография подтвердила полное выключение псевдоаневризмы из кровотока, дефект сосудистой стенки устранен с восстановлением просвета артерии.
Учитывая короткий катамнез, для более точной оценки состоятельности потокотклоняющего стента и эффективности от проведенного лечения, понадобится более длительное динамическое наблюдение.
Обсуждение
К причинам формирования псевдоаневризм ПкА относят травматические повреждения, оперативные вмешательства в области ПкА, ятрогенные повреждения, системные заболевания и инфекции. Среди этих причин реоперации в области ПкА и травматические повреждения встречаются чаще всего. Также в литературе описаны случаи спонтанной псевдоаневризмы подключичной артерии [1]. При локализации ложной аневризмы в проксимальной части ПкА, ее считают как внутригрудной, тогда как при расположении в дистальных отделах — S2, S3 сегментах ПкА — экстраторакальной. Клинические проявления варьируют от бессимптомного течения, до сдавления прилежащих анатомических структур с развитием дисфагии, отдышки, кровохарканья, дисфонии. Также проявлением может быть отек и ишемия верхней конечности, парез или паралич плечевого сплетения, нередко симптом Горнера. При разрыве псевдоаневризмы характерно развитие массивного кровотечения опасного для жизни [1,3].
В случае бессимптомного течения клинические проявления могут появиться через несколько недель или лет после травмы [1]. КТ-АГ c 3D моделированием является методом выбора для постановки диагноза и планирования оперативного вмешательства [3]. Открытые оперативные вмешательства при данной патологии осложняются анатомическими особенностями, труднодоступностью проксимальной части ПкА, травматичностью доступа. В зарубежной литературе встречаются работы, где уровень интраоперационной смертности составляет от 5 до 30 % и связан с большим объёмом кровопотери при открытых операциях [1,5]. До 90‑х годов открытое хирургическое вмешательство считалось единственным вариантом лечения, которое было сопряжено с высоким уровнем осложнений [6]. Суть эндоваскулярной техники при установке эндопротеза заключается в выключении ложной аневризмы из тока крови и образования тромба в ее полости. Первое эндоваскулярное лечение аневризмы подключичной артерии было выполнено Becker G.J. и соавт. В 1991 г. [7]. Эндоваскулярное вмешательство может быть использовано как в плановом, так и неотложном порядке [6]. При планировании эндопротезирования необходим правильный подбор диаметра эндопротеза под диаметр артерии, меньший диаметр эндопротеза способствует образованию затеканий в полость аневризмы, что проявляется несостоятельностью стента. Чрезмерный диаметр эндопротеза приводит к недораскрытию, и влечет за собой стеноз артерии. Эндоваскулярное лечение аневризм и псевдоаневризм подключичной артерии менее инвазивно и имеет меньшую частоту осложненией по сравнению с открытым оперативным вмешательством [1,8]. При анализе эндоваскулярного лечения с использованием стент-графта у 18 пациентов с аневризмами подключичных артерий, 5 случаев из которых были посттравматической ложной аневризмой: 94,4 % прошли без послеоперационных осложнений, в 1 (5,6 %) случае при интраоперационной ангиографии была выявлена несостоятельность, которая позже спонтанно разрешилась. Все пациенты выжили в течение среднего периода наблюдения в 57 месяцев. При последующей визуализации все стент-графты были проходимы, несостоятельность стента не наблюдалось. [6]. Отдельное внимание в постоперационном периоде необходимо уделить антиагрегантной терапии в течении 12 месяца после операции. С этой целью при установке стент-графтов, нами, а также многими хирургами рекомендуется назначение двойной антиагрегантной терапии препаратами клопидогрель и аспирин.
Выводы
Несмотря на наличие высокого риска развития осложнения при использовании эндопротезов, которые представляют собой несостоятельность, перегиб, перелом, мальпозицию, окклюзию, стеноз и перфорацию, эндоваскулярное лечение является отличным альтернативным вариантом и методом выбора для отдельных случаев ввиду меньшей инвазивности и частоты осложнений со стороны близлежащих невральных структур, по сравнению с открытым хирургическим вмешательством. Эндоваскулярное лечение с использованием стент-графта является эффективным и более безопасным методом лечения посттравматических псевдоаневризм и может быть использовано как в плановых операциях, так и при неотложных ситуациях. Следует также помнить, после установки стент-графта необходим длительный прием антиагрегантной терапии и контроль стентированной артерии, а также возможность повторных оперативных вмешательств.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
CONFLICT OF INTEREST
The authors declare no conflict of interest.