Ведущее место среди опухолей головного мозга занимают аденомы гипофиза (АГ) — они составляют 15 % среди всех объемных образований и, по некоторым литературным данным, занимают первое, второе места по выявляемости в возрасте от 15 до 54 лет [1, 2]. В клинической картине аденом гипофиза общемозговая, нейроэндокринная симптоматика, неврологические расстройства нередко сочетаются с психическими нарушениями [3–5]. Психические нарушения представлены эмоциональными, мотивационными, личностными, когнитивными расстройствами и пароксизмами, частота их варьирует от 20 до 100 % [6–9]. Эмоциональные расстройства среди них занимают значимое место и встречаются до 80 % пациентов [8]; можно выделить апатию, эйфорию, дисфорию, депрессию, манию, тревогу и другие нарушения.
Полиморфизм клинической картины обусловлен в большей степени топографией опухоли, непосредственным поражением определенных структур диэнцефальной области с соответствующими функциональными нарушениями. В этой области тесным образом сосредоточено огромное количество подкорковых ядер, функциональных зон и регуляторных центров, отвечающих за различные соматические, вегетативные и психические функции [10]. Помимо этого, через гипоталамо-таламические структуры проходят нервные пути, соединяющие основные ядра и центры. Влияют на симптоматику и нейрогуморальные факторы. Выделить один-единственный патогенетический механизм психопатологического симптома и синдрома порой непросто; зачастую, эти механизмы сочетаются и обуславливают друг друга. Нарушения эмоций могут быть обусловлены дисрегуляциями в таламо-гипоталамо-гипофизарной [11, 12], таламо-гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной / адреналовой осях [13–15], изменениями уровней гормонов. В литературе нет пока однозначной оценки влияния того или иного гормона на нарушения психики.
Кроме того, в генезе эмоциональных расстройств необходимо учитывать проявления посттравматического расстройства как реакции пациента на информирование его об опухоли; учитывать преморбид и акцентуации личности.
Особенности в диагностике нарушений эмоций у пациентов имеются при аденомах гипофиза. Эмоциональные расстройства часто маскируются на втором плане симптомов опухоли (общемозговой симптоматики, зрительных, эндокринных, неврологических и других нарушений) ввиду топографо-анатомической локализации поражения, гистологии опухоли, объема и направления роста, наличия гидроцефалии, и уровня нейрогормонов [3, 16]. Это может вызывать некоторые затруднения в интерпретации эмоциональных нарушений. Но может быть и наоборот, когда эмоциональные расстройства являются первыми проявлениями болезни. В этом случае по характеру проявлений симптоматики затруднительно вовремя предположить наличие объемного образования, пациенты могут лечиться у психиатров. Необходимо дополнительно обследовать больного (анализы на уровень гормонов крови, нейровизуализация), чтобы выявить причину подавленности, апатии, тревоги, панических атак и других расстройств. По данным литературы 8–15 % больных с опухолями гипофиза лечатся в психиатрических учреждениях до установления точного диагноза [9].
Следующая особенность — эмоциональные нарушения у больных с аденомами гипофиза имеют сходство в проявлениях с расстройствами при других заболеваниях. Это может быть поводом для врачей разных специальностей — неврологов, нейрохирургов, терапевтов и других — рекомендовать специализированное лечение без дополнительных обследований и консультации психиатра / нейропсихиатра.
Нередко эмоциональные нарушения выявляются как компоненты более сложной психопатологической органической симптоматики не только при аденомах гипофиза. Расстройства эмоций могут проявляться в структуре амнестических и галлюцинаторно-бредовых синдромов, расстройств сознания, распада личности и других нарушений, что тоже усложняет их диагностику[6, 8, 9].
Для диагностики нарушений эмоций многие врачи используют шкалы-самоопросники, в частности, для оценки настроения и тревоги, результаты которых часто расходятся с реальной психопатологической картиной. Самоопросники использовать спорно в данном случае. Это подтверждается тем, что до 80 % пациентов с различными опухолями диэнцефальной области имеют эмоциональные, мотивационные и личностные нарушения с недостаточным осознанием своей болезни, некритичностью к своему состоянию и ситуации [17].
Эмоциональные нарушения при аденомах гипофиза (АГ) с гиперсекрецией и гипо/а-секрецией (ГНА)
АГ подразделяются в зависимости от гормональной активности на пролактин-секретирующие (35 %), СТГ-секретирующие (15 %), АКТГ-секретирующие (10 %), ТТГ-секретирующие (1 %) и гормонально-неактивные аденомы (ГНА) (40 %) [2]. Опухоли различаются размером, направлением роста, клинической картиной с соответствующими гормональными нарушениями [3, 4, 18–20].
Эмоциональные расстройства при гормонально-активных АГ отмечаются значительно чаще, чем при гормонально-неактивных. У пациентов выявляются изменение фона настроения, тревожные (в основном панические) и вегетативные нарушения, расстройства личности, нарушение сна [21]. Предполагается, что расстройства могут быть зависимы от типа и уровня нейрогормонов, их суточного циркадного ритма [22].
— Аденомы гипофиза с избыточной секрецией соматотропного гормона (СТГ): эмоциональные нарушения сопровождают выраженный болевой синдром, изменения костно-суставной системы, сердечно-сосудистые нарушения. У 60 % больных пациентов выражены неспецифичные, в основном астенические симптомы с лабильностью настроения, нарушением сна [23, 24]; нередко имеется стойкая дисфория [8].
— Аденомы гипофиза с избыточной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ):
а) болезнь Иценко-Кушинга: лабильность настроения, подавленность, апатия, нарушение сна, вегетативные проявления (с тахикардией, колебанием АД) выявляются у 50 % пациентов; у части пациентов обнаруживаются снижение концентрации внимания, запоминания [25–27];
б) синдром Нельсона: выявляется снижение эмоциональных реакций и двигательной активности; пациенты апатичны, монотонны, бедны мимическими проявлениями [28, 29].
— Аденомы гипофиза с избыточной секрецией пролактина (ПРЛ): у таких пациентов эмоциональные нарушения часто вторичны, выступают как реакция на основные проявления болезни, переживание таких расстройств, как бесплодие, ожирение, снижение либидо и потенции. Эмоциональная лабильность, астения, нарушение сна отмечаются у 30 % больных. Неспецифические симптомы в виде утомляемости, слабости, снижения концентрации внимания и запоминания отмечаются почти у четверти пациентов [30–33].
— Аденомы гипофиза с избыточной секрецией тиреотропного гормона (ТТГ): эмоциональные нарушения выявляются у 56 % [34, 35]. Среди них у 50 % пациентов симптоматика проявляется тревожно-фобическими расстройствами, у 45 % — панические атаки, у 12 % — депрессия.
— Гормонально-неактивные опухоли гипофиза: при гормонально-неактивных аденомах гипофиза (ГНАГ) расстройства выявляются только в 6 % наблюдений в виде неспецифической симптоматики — нарушения сна, лабильности настроения, слабости, снижения запоминания [36, 37].
Специализированная нейрофармакотерапия
Специализированное психотропное лечение используется для лечения эмоциональных расстройств. Врачом-психиатром / нейропсихиатром рекомендуется нейрофармакотерапия в зависимости от имеющихся симптомов / синдромов и степени их выраженности. Могут использоваться антидепрессанты (СИОЗС, ИОЗСН), транквилизаторы, атипичные нейролептики, антиконвульсанты, дофаминергические, нейрометаболические препараты. Схема лечения, доза препаратов и длительность терапии подбираются индивидуально в зависимости от выявленных нарушений, возраста, переносимости и общего заболевания.
Заключение
Эмоциональные расстройства имеют значимое место в клинической картине аденом гипофиза, различны по своим проявлениям. При гормонально-активных опухолях эмоциональные нарушения встречаются от 30 до 60 %, при гормонально-неактивных — до 6 %. Расстройства эмоциональной сферы скорее обусловлены топографо-анатомическим расположением опухоли, то есть непосредственным поражением определенных структур головного мозга, гормональной активностью опухоли. Также нельзя исключить другие влияющие факторы: размер опухоли, направление роста, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Органический генез эмоциональных нарушений необходимо дифференцировать с реактивными состояниями, обострением преморбидных особенностей развития личности с акцентуациями, эндогенностью и схожими нарушениями при других заболеваниях.
Дифференцированная оценка эмоциональных нарушений позволит вовремя оказывать необходимую помощь пациенту, уточнять тактику ведения и их маршрутизацию. Адекватная нейрофармакотерапия повысит эффективность восстановительного лечения после хирургии, улучшит «качество» жизни пациентов с аденомой гипофиза.