Начальник смены энергетического цеха одного из промышленных предприятий всегда считался образцовым сотрудником. Свои должностные инструкции выполнял качественно и в полном объеме. Все ведомости, записи в журнале контроля, отчеты об инцидентах заполнялись и сдавались в срок. «Идеальный сотрудник», который не совершает ошибок и обладает безграничным доверием руководства.
Недавно на объекте были внедрены новые технологические решения, модернизированы котельная и турбины, введены новые цифровые методы контроля и отчетности. Начальник смены был ознакомлен со всеми нововведениями, прошел инструктаж и подписал необходимые акты.
Но спустя два месяца, в смену нашего образцового сотрудника, происходит аварийная остановка установки. Быстрая реакция оперативных служб позволила устранить аварию и восстановить работоспособность системы в короткие сроки, однако предприятие все равно понесло миллионные убытки.
По итогам расследования комиссия выявила основную причину — «человеческий фактор», который выражался в виде несоблюдения инструкций пуска/остановки, режимных карт, а также некорректном ведении журналов контроля, что не позволило спрогнозировать и предотвратить аварию на ранних стадиях.
Виновный найден и наказан. Но как именно произошло такое, что образцовый сотрудник допустил целый ряд ошибок? Виноват ли только он или есть другие факторы, которые повлияли на сложившуюся ситуацию? Как диагностировать и попытаться минимизировать риск появления ошибки в будущем?
Прежде чем начинать разбор описанной выше ситуации, обратимся к истории.
В теории операционных и управленческих ошибок, корпоративная культура прошла ряд стадий эволюции, которые, условно, можно разделить на эры. С развитием каждой стадии количество ошибок неуклонно снижалось.
Эра технического фактора (начало XX века) — ставку делали исключительно на технику и технологии. Логика была простой: сделаем оборудование надёжнее — ошибок не будет. Но чем технологичнее становилось оборудование, тем тяжелее становилось им управлять.