Бактериальная резистентность зачастую является фактором, определяющим успех лечения инфекционной патологии. Можно быть хорошо ориентированным в спектре потенциальных возбудителей того или иного заболевания, выбрать подходящий антибактериальный препарат, но незнание ситуации с локальной резистентностью сведет на нет все усилия врача и шансы пациента на благоприятный исход.
В этой связи знание свойств локального микробного пейзажа, основных механизмов резистентности и путей ее преодоления чрезвычайно важны для врача любой специальности, при этом необходимо подчеркнуть, что актуальность обсуждаемой проблемы крайне велика для врачей, работающих как в стационарах, так и в амбулаторных условиях.
MRSA — наиболее часто встречающийся полирезистентный возбудитель внутрибольничных инфекций в Европе. Согласно данным Европейского центра по контролю за инфекциями (ЕСDС), 170 000 MRSA инфекций в год, из которых около 5 тысяч заканчиваются летально, обусловливают более 1 миллиона дополнительных койкодней и обходятся европейской системе здравоохранения в сумму около 380 миллионов евро [1]. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что MRSA являются причиной развития нозокомиальной инфекции в 20–80 % случаев [2].
Различают два основных типа резистентных стафилококков и соответствующих механизмов [3].
Стафилококки, резистентные к пенициллину, составляют почти 80 % клинически значимых изолятов. Этот тип резистентности обусловлен выработкой пенициллиназы, которая разрушает амино- и уреидопенициллины, но не действует на полусинтетические пенициллины (метициллин и оксациллин), а также на цефалоспорины и карбапенемы. Синтез пенициллиназы индуцируется бета-лактамными антибиотиками.
Стафилококки, резистентные к метициллину (S.aureus и 60–80 % коагулазонегативных стафилококков). Как известно, β-лактамные антибиотики являются субстратными аналогами и ковалентны серинактивному центру пенициллинсвязывающих (или шунтирующих) белков (ПСБ), которые необходимы для построения клеточной стенки стафилококка. Связь ПСБ с β-лактамами необратима и приводит к гибели стафилококков. Различают по крайней мере 5 различных ПСБ, из которых ПСБ2а обладает почти в тысячу раз меньшим аффинитетом к β-лактамам и поэтому способен выдержать атаку антибиотиков. Этим объясняется перекрестная резистентость метициллинустойчивых стафилококков ко всем β-лактамным антибиотикам. ПСБ кодируются хромосомными генами, среди которых ген mecA отвечает за синтез ПСБ2а. Этот ген присутствует только у метициллинрезистентных стафилококков (как у S. aureus, так и у коагулазонегативных). Однако фенотипическая экспрессия гена mecA очень вариабельна и зависит от многих факторов, например от питательной среды, температуры и т. д. По величине минимальной подавляющей концентрации (МПК) различают штаммы с гомогенным (МПК > 50 мг/мл) и гетерогенным (МПК > 2 мг/мл) типом экспрессии mecA. У гетерогенных штаммов резистентной может быть только одна из 108 клеток. Кроме того, у погранично резистентных к оксациллину штаммов (≥ 2 мг/мл) возможны другие механизмы. Встречаются штаммы (например, клон ST25), которые, благодаря гиперпродукции β- лактамазы, частично теряют чувствительность к оксациллину (так называемые BORSA — borderline oxacillin resistent S.aureus — погранично резистентные штаммы). Описаны также штаммы S.aureus с модифицированными ПСБ (MODSA). У обоих вариантов «ложных» MRSA отсутствует ген mecA и, соответственно, ПСБ2а. BORSA и MODSA встречаются достаточно редко, но обусловливают необходимость MRSAподтверждающих тестов при обнаружении фенотипической резистентности к оксациллину обычными методами (диски или МПК). Ложные оксациллинрезистентные штаммы обычно чувствительны к цефокситину. Таким образом, фенотипическое определение устойчивости или чувствительности к цефокситину (диффузия в агаре или МПК) может служить дополнительным подтверждением статуса MRSA.