Введение
На сегодняшний день частота осложнений после оперативных вмешательств по ликвидации одноствольной колостомы у больных, перенесших операцию Гартмана, по данным литературы, остается высокой и достигает 40 % [1–3]. Реконструктивно-восстановительные операции (РВО), по мнению как отечественных, так и зарубежных исследователей, являются более травматичными и продолжительными по сравнению с первичными резекциями толстой кишки [1, 3, 4]. Технические сложности для оперирующего хирурга при выполнении РВО обусловлены главным образом спаечным процессом вследствие ранее перенесенных вмешательств [5–7]. Именно разделение внутрибрюшных спаек на этапе хирургического доступа, по данным ряда авторов, увеличивает риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений и увеличивает время оперативного вмешательства [8–10]. На сегодняшний день остается неизученным вопрос о необходимом объеме адгезиолизиса при реконструктивно-восстановительных операциях. Кроме того, в подавляющем большинстве литературных источников разделение спаек рассматривается не как этап операции, а как отдельная хирургическая манипуляция, выполняемая в довольно узком спектре клинических ситуаций, например при спаечной кишечной непроходимости, хроническом абдоминальном болевом синдроме и женском бесплодии трубного происхождения. При этом одни исследователи считают необходимым рутинное разделение всех спаек брюшной полости при лечении спаечной болезни [11–15], что объясняют лишь личными предпочтениями хирурга, другие — наоборот, утверждают, что оптимальным является частичный адгезиолизис, аргументируя это тем, что дополнительное рассечение спаек увеличивает риск перфорации тонкой кишки [16–19]. В связи с описанными разногласиями в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России было инициировано рандомизированное исследование по изучению влияния объема адгезиолизиса на результаты реконструктивно-восстановительных операций у пациентов, перенесших ранее резекцию ободочной кишки по типу операции Гартмана.
Материалы и методы
Исследование, начатое в октябре 2021 г., является одноцентровым, проспективным, рандомизированным. В работу включались пациенты старше 18 лет, которым планировалась реконструктивно-восстановительная операция по ликвидации одноствольной колостомы. Критерием невключения являлся статус больного выше III класса по шкале Американского общества анестезиологов (American society of Anesthesiologists, ASA). Критериями исключения были отказ больного от участия в исследовании; стадия спаечного процесса L3 по индексу перитонеальной адгезии (Peritoneal adhesion index, PAI) [20], при которой невозможно разделение спаек без травмирования кишки; решение хирурга отказаться от формирования анастомоза во время реконструктивно-восстановительного вмешательства. При соответствии критериям включения пациенты распределялись случайным образом либо в основную группу, в которой больным предполагалось выполнение частичного адгезиолизиса, либо в группу контроля, где во время РВО проводилось разделение всех спаечных сращений на протяжении тонкой кишки. За период с октября 2021 по январь 2023 г. в работу было включено 64 пациента, 37 — в группу частичного адгезиолизиса и 27 — в группу тотального. Из группы с полным разделением спаек был исключен один больной в связи с крайне выраженным спаечным процессом, вовлекающим всю тонкую кишку, что соответствовало L3 стадии по индексу PAI.
Обе группы пациентов были сопоставимы по полу, ИМТ, статусу по шкале ASA, однако значимо различались по возрасту: больные в группе тотального адгезиолизиса были старше в среднем на 8,2 года (p = 0,007), что может быть объяснено малым размером выборки (табл. 1). Важно отметить, что исследуемые группы были сопоставимы по количеству ранее перенесенных оперативных вмешательств, времени до РВО, а также не различались по структуре показаний к формированию одноствольной колостомы. Так, у 20 (54%) пациентов в основной и у 11 (41%) в контрольной группах она была сформирована при операциях по поводу осложненного течения дивертикулярной болезни (p = 0,3).
М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение, Ме — медиана; Q1, Q3–25% и 75% квартили, ИМТ — индекс массы тела; * тест Фишера; ** t-критерий Стьюдента; *** тест Манна — Уитни.
На втором месте по частоте были операции по поводу злокачественных новообразований толстой кишки: у 9 (24 %) больных в основной и у 9 (33 %) — в контрольной группах (p = 0,6). Более чем у половины пациентов в основной и контрольной группах первая операция проходила в условиях перитонита — в 24 (65 %) и 15 (56 %) наблюдениях соответственно (p = 0,6) (табл. 1).
В большинстве случаев — у 30 (81 %) пациентов в группе частичного и у 21 (78 %) — в группе тотального адгезиолизиса — одноствольная колостома была сформирована на уровне сигмовидной кишки.
Статистический анализ
Данные были внесены в электронную таблицу Microsoft Excel 2019 for Windows. Статистический анализ проводился при помощи программного обеспечения Graphpad Prism (version 8.4.3). Непрерывные переменные описывали с помощью средних значений и стандартных отклонений при Гауссовом распределении признака. При ненормальном распределении для описания данных использовались медианы и квартили (25 %; 75 %). Для статистической оценки различий для непрерывных переменных применялся метод t-критерия Стьюдента либо U-критерия Манна — Уитни при асимметричном распределении данных, для качественных признаков — тест Фишера или критерий χ2. Статистически значимыми признавались различия при p ≤ 0,05. Дополнительно был проведен однофакторный анализ по отношению к вероятности развития осложнений, получены значения отношения шансов.
Результаты
Длительность операций в группе частичного адгезиолизиса составила 224 мин, в группе тотального — 200 мин, статистически значимых различий по этому признаку между группами не получено (p = 0,5). Также не было выявлено различий по продолжительности оперативного вмешательства до этапа формирования анастомоза между основной и контрольной группами — 105 и 110 мин соответственно (р = 0,7). Группы были сопоставимы по выраженности спаечного процесса. Индекс PAI в основной и контрольной группах был 12,2 и 12,3 соответственно (р = 0,9) (табл. 2).
М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение, Ме — медиана; * t-критерий Стьюдента; ** тест Манна — Уитни; *** тест Фишера.
Повреждение кишечной стенки при разделении спаек произошло у 13 (35 %) больных при частичном адгезиолизисе и у 6 (22 %) — при тотальном разделении спаек (p = 0,4). Необходимо отметить, что повреждение серозного покрова тонкой кишки наблюдалось у 11 (30 %) больных в основной и у 6 (22 %) — в контрольной группах (p = 0,6). Вскрытие просвета кишки произошло в двух (5 %) случаях в группе частичного и в двух (7 %) наблюдениях — в группе тотального разделения спаек (p > 0,9). В ходе операций не было зафиксировано повреждений других органов. Пластика передней брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи была проведена у 11 (30 %) пациентов в группе частичного и у 6 (22 %) — в группе тотального адгезиолизиса (p = 0,6), при этом сетчатый имплант использовался в 7 случаях в основной и в двух наблюдениях — в контрольной группе (табл. 2).
Медиана послеоперационного койко-дня в группах частичного и полного разделения спаек составила 8 (7; 10) и 10 (8; 11) дней соответственно, статистически значимых различий при этом не было (р = 0,2) (табл. 3).
*Тест Фишера.
В ходе проведенного анализа результатов лечения нами не было выявлено значимых различий между группами в частоте и тяжести послеоперационных осложнений. Так, в группе частичного адгезиолизиса осложнения развились у 13 (35 %), а в группе тотального — у 6 (22 %) пациентов (p = 0,4). Стоит отметить, что трое больных основной группы были повторно оперированы по поводу развившихся осложнений: двое (5 %) — по поводу несостоятельности толстокишечного анастомоза, один (3 %) — в связи с перфорацией толстой кишки. Парез желудочно-кишечного тракта наблюдался у 4 (11 %) пациентов после частичного и в одном (4 %) случае — после тотального адгезиолизиса (p = 0,4). Осложнений четвертого класса по шкале Clavien — Dindo в обеих группах отмечено не было. В группе частичного адгезиолизиса был один летальный исход от острого инфаркта миокарда на 8-й день после операции (Clavien — Dindo V) (табл. 3).
Для определения влияния демографических и интраоперационных признаков на развитие послеоперационных осложнений нами был проведен однофакторный анализ (табл. 4).
В анализ были включены следующие категориальные признаки: пол, показания к первичной операции Гартмана, курение, проведение тотального адгезиолизиса, формирование превентивной илеостомы, травмирование кишечной стенки, а также вид пластики передней брюшной стенки. Среди непрерывных переменных в однофакторный анализ были включены возраст, индекс массы тела, время до РВО, количество перенесенных операций, значение индекса PAI, а также временные характеристики самих реконструктивных вмешательств. В результате логистической регрессии оказалось, что единственным статистически значимым предиктором, повышающим риск развития послеоперационных осложнений, стал перенесенный в анамнезе перитонит (ОШ = 0,33; 95 % ДИ 0,1–1; p = 0,049). Стоит также отметить, что отношение шансов для таких признаков, как индекс массы тела (ОШ = 1,1; 95 % ДИ 1–1,2; p = 0,06) и мезентериальный тромбоз в анамнезе (ОШ = 3,8; 95 % ДИ 1,3–23,6; p = 0,08), продемонстрировали наличие влияния на развитие послеоперационных осложнений, однако не достигли статистической значимости.
Обсуждение
Представленное рандомизированное исследование посвящено изучению влияния объема адгезиолизиса на непосредственные результаты реконструктивно-восстановительных операций у больных, ранее перенесших операцию Гартмана. Как было отмечено, большинство исследователей рассматривают адгезиолизис как отдельное оперативное вмешательство, оставляя без внимания тот факт, что разделение спаек является нередким и зачастую необходимым этапом хирургического доступа. При этом остается неизученным вопрос относительно оптимального объема адгезиолизиса при этих вмешательствах — в современной литературе представлены только частные мнения экспертов по данному вопросу.
Анализируя промежуточные результаты нашего исследования, необходимо отметить, что были выявлены различия в исследуемых группах по возрасту. Так, пациенты, которым выполнялся тотальный адгезиолизис, были младше на 8 лет, что может быть связано с небольшим размером выборки и должно быть нивелировано после завершения набора пациентов в группы.
По данным проведенного анализа, частота послеоперационных осложнений в группах частичного и тотального адгезиолизиса достоверно не различалась, однако отмечалась тенденция к большей частоте в основной группе — 35 и 22 % наблюдений соответственно.
Повреждение кишечной стенки также происходило чаще при частичном, чем при полном адгезиолизисе, — в 35 и 22 % случаев соответственно, при этом различия не достигли статистической значимости. О столь же высокой частоте травмирования стенки тонкой кишки сообщают голландские авторы. Так, в исследовании Stommel с соавт. (2016) было показано, что в группе разделения спаек частота десерозирования кишечной стенки составила 31,9 %, а в группе без адгезиолизиса — 6,9 % (p = 0,004). Непреднамеренное вскрытие просвета кишки было отмечено лишь в группе разделения спаек у 8,0 % больных (p < 0,001) [1]. Стоит обратить внимание, что под понятием «адгезиолизис» авторы данной работы подразумевали фактическое разделение спаек только у тех больных, которым, по их мнению, оно требовалось во время оперативного вмешательства. Следует выделить недостатки данной работы: нерандомизированный характер исследования и отсутствие данных о выраженности спаечного процесса в брюшной полости.
По данным нашего исследования, возможными факторами риска развития послеоперационных осложнений являлись выявленный при первичной операции перитонит, индекс массы тела, а также перенесенный ранее мезентериальный тромбоз. Отсутствие статистической значимости в отношении шансов мезентериального тромбоза в анамнезе и ИМТ требует продолжения исследования для окончательного суждения о роли данных факторов.
В мировой литературе описаны и другие факторы риска осложнений хирургических вмешательств на толстой кишке. По данным зарубежных ретроспективных исследований Hallam (2018) и Whitney (2020), факторами риска послеоперационных осложнений после реконструктивно-восстановительных вмешательств были курение, сердечно-сосудистые заболевания, поражение периферических сосудов, а также ишемические осложнения, ранее ставшие причиной для выполнения первичной операции по типу Гартмана [4, 5]. В работе Хомякова Е.А. (2017) индекс массы тела > 26 кг/м2, наличие плотных спаек в брюшной полости и ранее проведенные вмешательства являлись независимыми предикторами развития послеоперационного пареза ЖКТ [21].
В метаанализах Dias с соавт. (2022) [22] и Zarnescu с соавт. [23] в качестве предикторов несостоятельности колоректального анастомоза были выделены мужской пол, курение, ИМТ > 30 кг/м2, наличие сахарного диабета, ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких, ранее перенесенные операции, гормональная терапия в анамнезе, а также вмешательства по поводу колоректального рака. При этом стоит подчеркнуть, что выполнение адгезиолизиса не являлось предиктором тяжелых осложнений ни в одной из имеющихся публикаций, что подтверждается и данными нашей работы.
В ходе исследования нами не было выявлено статистически значимых различий по продолжительности оперативных вмешательств, которая составила 224 мин в группе частичного и 200 мин в группе тотального адгезиолизиса. Тенденция к увеличению продолжительности времени операции в основной группе может, по нашему мнению, быть связана с дополнительными временными затратами на выполнение пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи, которая была выполнена у 11 больных в основной и у 6 — в контрольной группах.
Заключение
Таким образом, предварительные результаты рандомизированного исследования продемонстрировали отсутствие влияния объема адгезиолизиса на характер и частоту послеоперационных осложнений. Выполнение как частичного, так и тотального адгезиолизиса значимо не влияло на время и непосредственные результаты реконструктивно-восстановительных вмешательств.
Окончательные выводы о безопасности адгезиолизиса могут быть сделаны после завершения набора пациентов и анализа отдаленных результатов исследования.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
CONFLICT OF INTEREST
The authors state that there is no conflict of interest.