ВВЕДЕНИЕ
По данным наших авторов, распространенность желудочковой экстрасистолии у спортсменов составляет 9,6 % [8]. По данным зарубежных авторов — 8 % [10]. Факторы, способствующие развитию экстрасистолии у спортсменов: гипоксические поражения миокарда, структурные изменения, анатомические и воспалительные повреждения миокарда, эмоциональные воздействия, нарушение вегетативной регуляции, нейрогуморальный и электролитный дисбаланс, часто токсическое воздействие очагов хронической инфекции на фоне чрезмерных эмоциональных и физических перегрузок.
Экстрасистолия может быть результатом перетренированности и единственным признаком миокардита. Так же как у детей и подростков, не занимающихся спортом, желудочковая экстрасистолия может носить идиопатический характер или быть симптомом заболеваний, ассоциированных с риском внезапной смерти [5, 7, 12, 17].
При выявлении желудочковой экстрасистолии у юных спортсменов диагностика проводится в соответствии с клиническими рекомендациями и включает все необходимые этапы физикального, лабораторного и функционального исследования [17]. Такие же мероприятия отмечены в новых Европейских рекомендациях по интерпретации электрокардиографии (ЭКГ) у спортсменов, трактующие необходимые обследования при выявлении желудочковой аритмии: анализы, эхокардиография (ЭХОКГ), суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочное тестирование, магнитно-резонансная томография (МРТ), электрофизиологическое исследование и генетический тест при необходимости [18]. Одной из грозных причин желудочковой экстрасистолии является миокардит. Но диагноз миокардита остается одним из самых сложных в кардиологии, что связано с как крайним полиморфизмом его клинических проявлений, так и с отсутствием абсолютно специфичных признаков и симптомов. Наиболее частым вариантом миокардита являются не столько яркие острые формы, сколько хронический миокардит, который нередко протекает латентно, без связи с перенесенной инфекцией и может проявляться только аритмией [2]. Миокардиты как причина внезапной сердечной смерти у спортсменов составляют 6 % от всех сердечно-сосудистых причин внезапной смерти [15]. Миокардиты у юных спортсменов в большинстве случаях имеют подострое течение и стертую клиническую симптоматику, в 80 % случаях сопровождаются нарушением сердечного ритма и проводимости различных градаций и минимальными общевоспалительными симптомами [6].
Результаты исследования Е. А. Дегтяревой с соавторами подтверждают гипотезу о возможной роли очагов хронической инфекции, обычно с локализацией в носоротоглотке и нарушением естественных биоценозов на фоне иммунологической недостаточности, которая встречается у спортсменов, и повышенной интеркуррентной заболеваемости в развитии иммуновоспалительных механизмов миокардиального повреждения [13].
Известно, что желудочковая экстрасистолия может быть также результатом перетренированности и формирования «патологического спортивного сердца». Клинически значимые нарушения ритма (частая экстрасистолия) относятся к «большим» клиническим признакам ЭКГ-нарушений при таких состояниях [1]. Но до настоящего времени в детском и подростковом спорте не существует четких градаций «патологического спортивного сердца» и органических болезней сердца, которые имеют сходные клинико-электрокардиографические проявления, но совершенно различный прогноз [15].
Необходимо тщательное комплексное клинико-инструментальное обследование сердечно-сосудистой системы при выявлении отклонений, динамическое наблюдение с отводом от интенсивных тренировок и проведением курса реабилитационных мероприятий, что помогает в разграничении дезадаптационных сдвигов и органических заболеваний миокарда [4]. В процессе диагностики желудочковых экстрасистол у спортсменов особое место отводится нагрузочному тестированию. По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов, желудочковые нарушения ритма во время физической нагрузки или нарастание ее во время нагрузки ассоциированы с кардиоваскулярной патологией [4, 5, 8, 9, 14]. При решении вопроса допуска к тренировкам и соревнованиям спортсменов с желудочковой экстрасистолией специалисты руководствуются Национальными рекомендациями 2011 г. «Спортсмены (в том числе дети и подростки) без структурных отклонений со стороны сердца с бессимптомной одиночной мономорфной ЖЭС, с частотой менее 2000/24 ч, могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта» [3].
Что касается мероприятий, направленных на лечение желудочковой экстрасистолии, одним из основных является временный отвод от занятий спортом [8, 11]. Не исключается медикаментозная терапия, в том числе теми препаратами метаболического действия, которые разрешены к применению.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Представляем данные клинического наблюдения 12 юных спортсменов 8–17 лет, 3 девочек и 9 мальчиков. Виды спорта: футбол, хоккей, плавание, синхронное плавание, волейбол. Желудочковая экстрасистолия по данным ЭКГ покоя, велоэргометрии (ВЭМ). При холтеровском мониторировании (ХМ) представленность желудочковых экстрасистол составила 859–10 470. Никто из спортсменов жалоб не предъявлял. Связь с инфекцией — 1. Сопутствующие заболевания: аллергический ринит — 1; хронический тонзиллит с гнойными пробками — 1; перенесенная пневмония — 1; миокардит — 1; перикардит в анамнезе — 1. 8 юных спортсменов наблюдались в течение 1/2–2 года.
При лабораторном исследовании выявлены: повышение титра специфических антител к миокардиальной ткани Ig G — 50; повышение уровня антистрептолизина-О (АСЛО) — 17; гипомагнеемия — 17; повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) — 8; повышение уровня антител к тиреопероксидазе (ТПО) — 8 %. Тропонин I и лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — в пределах нормы, общий анализ крови (ОАК) без признаков воспаления.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 1
Юный хоккеист, 10 лет, наблюдался 2 года. В декабре 2015 г. выявлена частая желудочковая экстрасистолия. Жалоб не предъявлял, связи с инфекцией не отмечено. На электрокардиограмме — нарушение внутрижелудочковой проводимости. Эхокардиография: ПМК 1 ст с минимальной регургитацией. Общий анализ крови без патологии. Повышен титр специфических антител к миокардиальной ткани, Ig G. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с гадолинием (январь 2016 г.). Заключение: МР-признаки изменений миокарда левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ) неишемического, вероятно, воспалительно/поствоспалительного генеза, небольшое количество жидкости в полости перикарда. Сократительная способность ЛЖ и ПЖ сохранена. МР-критерий аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ) не получен.
Не тренировался с января по сентябрь 2016 г. Затем возобновил тренировки.
Данные динамического наблюдения представлены в таблице 2.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 2
Девочка, 10 лет, синхронное плавание. В декабре 2017 г. перенесла пневмонию. Наблюдалась в поликлинике, через месяц была выписана участковым педиатром и допущена до занятий физкультурой. Пришла за допуском к спорту. Жалоб не предъявляла.
Общий анализ крови без патологии. Биохимический анализ крови: повышен уровень антистрептолизина-О. На ЭКГ покоя: укорочен рQ, выявлена 1 желудочковая экстрасистола. ЭХОКГ: микроаномалии. Холтеровское мониторирование: полиморфные (2-го типа) желудочковые экстрасистолы в количестве 859, признаки дисфункции синусового узла.
Тредмил: на 10-й секунде теста желудочковая бигеминия. Проба остановлена. В период восстановления продолжался бигеминальный желудочковый ритм, затем — желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии. К концу второй минуты восстановления желудочковая экстрасистолия исчезла.
В исследуемой группе спортсменов с желудочковой экстрасистолией проводились лечебные мероприятия и коррекция тренировочного процесса. Медикаментозное лечение назначалось в том числе в детском лечебно-диагностическом учреждении. Данные динамического наблюдения 1/2–2 года представлены в таблице 3.
Представляем еще одно клиническое наблюдение, проводимое в течение четырех месяцев. Проводился анализ желудочковых нарушений ритма 2–5-й градаций по Лауну (частая желудочковая экстрасистолия, в том числе бигеминальный ритм, полиморфная парная, пробежки желудочковой тахикардии) у юных спортсменов 10–17 лет, выполняющих нагрузочный тест на велоэргометре. Не включались в анализ юные спортсмены с редкой единичной желудочковой экстрасистолией.
Представленность видами спорта и возрастные категории были сопоставимы по месяцам. В 80–90 % случаях желудочковые нарушения ритма регистрировались только в период восстановления. Провести такой анализ нас подтолкнули факты выявления частых нарушений сердечного ритма у юных спортсменов, начиная с сентября, когда основная масса детей и подростков только начала тренировки после летнего отдыха. Но был один факт, который объединял этих юных спортсменов, его пытались скрыть сами спортсмены или не придавали ему значения. Большая часть детей и подростков были после перенесенной вирусной инфекции 1–2 недели или имели некоторые проявления болезни на период диспансеризации (остаточные явления, редкий кашель, небольшой насморк, начальные проявления заболевания по типу болей в горле при нормальной температуре), но практически все посещали тренировки. После сентября был зафиксирован спад клинических проявлений вирусной инфекции и, соответственно, уменьшился процент выявленных желудочковых нарушений ритма, связанных с инфекцией. С началом второй волны заболевания, с середины декабря 2018 г., при возросшем числе реконвалесцентов мы не выявили роста желудочковых нарушений ритма при нагрузочном тестировании. Данные наблюдения представлены в таблице 4.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 3
Спортсменка, 17 лет, 7 лет занимается акробатическим рок-н-роллом. Проходила диспансеризацию перед предстоящими соревнованиями в октябре 2018 г. Жалоб не предъявляла, при физикальном обследовании патологии не выявлено, температура тела нормальная. На ЭКГ — синусовая брадикардия. Эхокардиография без патологии. На нагрузочном тесте при ЧСС 141 уд/мин появилась частая желудочковая экстрасистолия, эпизоды бигеминии и парной однонаправленной желудочковой экстрасистолии, пробежка неустойчивой желудочковой тахикардии из четырех комплексов. Проба была прекращена. В первую минуту восстановления регистрировалась частая желудочковая экстрасистолия, желудочковая бигеминия. Со второй минуты восстановления нарушения ритма не регистрировались. После нагрузочного теста спортсменка призналась, что в течение недели беспокоят незначительный насморк, небольшая слабость. Холтеровское мониторирование было проведено через неделю. Средняя ЧСС 78 уд/мин, минимальная ЧСС — 38, максимальная ЧСС 165 уд/мин (физическая нагрузка), пауз более 1750 мс не выявлено. В пассивный период регистрировались единичные эпизоды синоатриальной (СА) блокады 2-й ст. Наджелудочковой и желудочковой эктопической активности не выявлено. Еще через неделю был проведен повторно нагрузочный тест. Максимальная ЧСС — 170 уд/мин, нарушения ритма на нагрузке и в период восстановления выявлено не было. В этот период симптомы заболевания отсутствовали.
ОБСУЖДЕНИЕ
В своей работе, в поисках причин желудочковой экстрасистолии, мы делаем акцент на исключение кардиоваскулярной патологии. В длительном наблюдении за юными спортсменами мы пытались проводить максимально возможные диагностические мероприятия, рекомендованные стандартами в условиях нежелания самих спортсменов и их родителей.
Полученные лабораторные данные анализировали, ведь, как известно, изменения при рутинных обследованиях неспецифичны и имеют диагностическое значение только в сочетании с клиническими данными и данными функциональных исследований. Затруднена диагностика миокардита, где «золотым стандартом» является эндомиокардиальная биопсия, а комплекс неинвазивных критериев позволяет лишь предполагать о наличии миокардита.
В нашем исследовании только одному юному спортсмену была проведена магнитно-резонансная томография с гадолинием, что помогло в подтверждении диагноза и определении тактики ведения. После 8-месячного детренинга количество желудочковых экстрасистол у юного хоккеиста сократилось более чем в два раза. Мы обратили внимание, что только 50 % юных спортсменов с частой желудочковой экстрасистолией отвечают регрессом ее количества на детренинг не менее чем три месяца.
Эффективными оказались методы санации очагов хронической инфекции и прием препаратов магния. Хороший эффект дал антиаритмический препарат, назначенный юному футболисту диагностическим центром, но в дальнейшем этот спортсмен не был допущен нами до занятий спортом. Наличие бигеминального желудочкового ритма на нагрузочном тесте у юной спортсменки после перенесенной пневмонии и допустимое количество желудочковых экстрасистол в 24-часовом исследовании подтверждают предположение авторов, что количество экстрасистол не может быть в полной мере определяющим фактором для допуска к занятиям спортом.
А наши наблюдения в течение четырех месяцев дают основание предположить о возможном кардиотоксическом действии определенной вирусной инфекции, проявляющимся жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма при физической нагрузке у юных спортсменов при наличии симптомов простуды, или через 1–2 недели после выздоровления. Что еще раз может подтвердить необходимость временного отвода не только от занятий спортом, но и занятий физкультурой детей и подростков с симптомами простуды в целях профилактики внезапной смерти.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диагностика причин желудочковой экстрасистолии у юных спортсменов, решение вопроса допуска к спорту и выбора тактики ведения представляется непростой задачей для специалиста. Определенные трудности возникают, начиная с выявления жалоб, сбора анамнеза, проведения комплекса клинико-инструментальных диагностических мероприятий. Затрудняет диагностику особенности течения заболеваний у спортсменов, стертость клинических проявлений, отсутствие четких специфических диагностических критериев тех состояний, которые могут вызвать желудочковую экстрасистолию. Необходимо помнить, что «ни возраст, ни отсутствие жалоб, ни высокая работоспособность не могут иметь решающее значение при клинической оценке экстрасистолии» [5]. Только максимально возможные обследования, анализ всех полученных результатов и длительное наблюдение с коррекцией нагрузок помогут сделать правильные выводы. В помощь специалисту — национальные рекомендации, работы отечественных и зарубежных авторов.