Уровни оказания медицинской помощи

В субъектах Российской Федерации сформирована трехуровневая система оказания медицинской помощи, основанная на принципе территориального планирования и демографических показателях [1]:

– первый уровень обеспечивает население первичной медикосанитарной помощью, в том числе первичной специализированной медико-санитарной;

– второй уровень — межмуниципальный, для оказания специализированной медицинской помощи, преимущественно в экстренной и неотложной форме;

– третий уровень — региональный, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Первый уровень включает первичную медико-санитарную помощь в медицинских организациях в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, половозрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения [2, 3].

Так как первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи, она включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний, и санитарно-гигиеническому просвещению.

Первичная медико-санитарная помощь включает следующие виды:

– первичную доврачебную медико-санитарную помощь (оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в фельдшерских здравпунктах, фельдшерскоакушерских пунктах, врачебных амбулаториях, здравпунктах, поликлиниках, поликлинических подразделениях медицинских организаций, отделениях (кабинетах) медицинской профилактики центров здоровья;

– первичную врачебную медикосанитарную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, участковыми врачамитерапевтами, врачами общей практики поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, офисов врачей общей практики, центров здоровья и отделений (кабинетов) медицинской профилактики;

первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

В медицинских учреждениях этого уровня осуществляется первичная медико-санитарная помощь, которая включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний, и санитарно-гигиеническому просвещению [5].

Первичная медико-санитарная помощь организуется по территориально-участковому принципу или по выбору гражданина.

Второй уровень включает в себя оказание специализированной круглосуточной стационарной медицинской помощи в межмуниципальных лечебно-диагностических центрах и отделениях, что позволяет повысить доступность медицинской помощи населению.

Третий уровень включает в себя оказание медицинской помощи в специализированных центрах (областные взрослая и детская клинические больницы, областной перинатальный центр, психиатрические больницы, диспансеры: онкологический, кожновенерологический, наркологический, противотуберкулезный) с применением высоких технологий [6].

В медицинских организациях этого уровня оказываются следующие виды высокотехнологичной медицинской помощи: эндопротезирование суставов, хирургическое лечение нарушений сердечного ритма, коронарография, стентирование коронарных сосудов, отдельные виды нейрохирургической, оториноларингологической, урологической помощи, торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, а также вспомогательные репродуктивные технологии [7].

Одним из наиболее эффективных примеров организации трехуровневой системы оказания медицинской помощи является организация перинатальной помощи. Уровни оказания медицинской помощи в акушерстве регламентируются приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [5].

В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи:

– первая группа — акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога;

– вторая группа — акушерские стационары (родильные дома (отделения), в том числе профилизированные по видам патологии), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин и отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных;

– третья А группа — акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологииреаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи;

– третья Б группа — акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации.

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары первой группы (низкая степень риска) являются:

– отсутствие экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальных заболеваний;

– отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода);

– головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери; отсутствие в анамнезе у женщины анте-, интра- и ранней неонатальной смерти;

– отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

При риске возникновения осложнений родоразрешения беременные женщины направляются в акушерские стационары второй, третьей А и третьей Б группы в плановом порядке.

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары второй группы (средняя степень риска) являются:

– пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;

– компенсированные заболевания дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

– увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

– миопия I и II степеней без изменений на глазном дне;

– хронический пиелонефрит без нарушения функции;

– инфекции мочевыводящих путей вне обострения;

– заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);

– переношенная беременность;

– предполагаемый крупный плод;

– анатомическое сужение таза I– II степени;

– тазовое предлежание плода;

– низкое расположение плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34–36 недель;

– мертворождение в анамнезе;

– многоплодная беременность;

– кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;

– рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;

– рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца;

– беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;

– многоводие;

– преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 33–36 недель, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности направления в акушерский стационар третьей группы (высокой степени риска);

– задержка внутриутробного роста плода I–II степени.

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей А группы (высокая степень риска) являются:

– преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки;

– предлежание плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34–36 недель;

– поперечное и косое положение плода;

– преэклампсия, эклампсия;

– холестаз, гепатоз беременных;

– кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

– рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;

– беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III–IV степени при предыдущих родах;

– задержка внутриутробного роста плода II–III степени;

– изоиммунизация при беременности;

– наличие у плода врожденных аномалий (пороков развития), требующих хирургической коррекции;

– метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

– водянка плода;

– тяжелое много- и маловодие;

– заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия);

– тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;

– заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

– диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;

– заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;

– заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);

– эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипоили гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);

– заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);

– заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебрандта, врожденные дефекты свертывающей системы крови);

– заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);

– миастения;

– злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

– сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;

– перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;

– прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей Б группы (высокая степень риска) являются:

– состояния, перечисленные выше;

– состояния, требующие оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением инновационных технологий.

Направление беременных женщин (рожениц) в акушерские стационары осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами.

Таким образом, соблюдение требований к маршрутизации больных и четкое структурирование системы здравоохранения в зависимости от уровней оказания медицинской помощи является важным фактором повышения качества медицинской помощи.