Документированная процедура «управление документами, записями» должна устанавливать единый порядок и ответственность сотрудников за ведение, хранение данных о результатах его деятельности. Записи должны быть четкими, легко идентифицируемыми, вестись в соответствии с установленной формой, без подчисток и несанкционированных исправлений. Записи должны вестись последовательно, итоговые значения должны быть выделены, если сотрудник при ведении записей использует условные обозначения, в начале журнала должен быть список данных обозначений с их детальной расшифровкой. Содержание записей должно быть понятно всем заинтересованным лицам. В случае отсутствия (невозможности получения) требуемых данных для заполнения форм в соответствующих строках или графах ставится прочерк. Внесение изменений в записи осуществляется зачеркиванием ранее записанной информации так, чтобы была видна ошибочно сделанная запись, рядом внести правильную запись и заверить исправление подписью. Запрещается оставлять свободное место на страницах так, чтобы верхняя часть страницы была свободна, а внизу были сделаны записи [1].
Одной из ведущих форм сестринской документации являются журналы, к которым предъявляются особые требования. Есть журналы унифицированной формы (утвержденные законодательством), другие оформляются в произвольной форме. Журналы могут быть распечатаны или иметь готовую типографскую форму. Журналы выполняют не только функцию регистрации, но и служат в случае конфликта доказательством того, что записи действительно были созданы в определенный период времени и не могли быть вписаны позднее.
Для каждого журнала должен назначаться один ответственный за его ведение, который ежемесячно проверяет все записи с последующей отметкой о проверке.
Журнал должен иметь твердую обложку для соблюдения сроков хранения, клеевой переплет для доказательства невозможности или затруднительности удаления или добавления листа в существующий журнал.
Все листы журналов нумеруются в правом верхнем углу, начиная со второго. Пронумерованные листы прошиваются прочной ниткой в два, три прокола. Прошивке подлежат все документы, которые состоят из двух и более листов. Концы нитки завязывают узлом и выводят на оборотную сторону последнего пронумерованного листа. Оставлять необходимо около 5–6 см свободного конца.