В отечественной медицине все более широкое применение находят новейшие достижения науки и современных технологий, используется сложное медицинское оборудование и инновационные методы обследования пациентов [1]. Наиболее распространенным в современной диагностической медицине является ультразвуковой метод исследования — наиболее информативный, неинвазивный, безболезненный, с отсутствием противопоказаний к обследованию.
Ультразвуковой метод широко используется для проведения исследований по таким направлениям, как кардиология, акушерство, гинекология, урология, офтальмология, травматология, оториноларингология, эндокринология, физиотерапии и др. Он нашел также свое применение в процессе стерилизации медицинских инструментов, материалов, различных предметов [2, 3].
Установлено, что биологическое действие ультразвука зависит от его физических характеристик — механических колебаний упругой среды с частотой колебаний от 11,2 кГц до 100 мГц и выше, не слышимых человеческим ухом. Ультразвуковые колебания подчиняются тем же закономерностям, что и звуковые волны, однако более высокая частота придает им некоторые особенности. Например, малая длина волны (менее 1,5 см) дает возможность получать направленный сфокусированный пучок большей энергии.
По способу действия ультразвук бывает воздушный и контактный. Воздушный ультразвук действует на человека через воздушную среду. Контактный ультразвук действует на человека при соприкосновении рук или других частей тела с источником ультразвука, например измерительными головками медицинских диагностических приборов, излучателями, физиотерапевтической и хирургической ультразвуковой аппаратурой.
К сожалению, применение ультразвука в медицине привело к появлению нового вредного фактора, влияющего на здоровье специалистов, работающих с ним [4, 5].
Большая часть современных ультразвуковых приборов оснащена цветными жидкокристаллическими мониторами высокого разрешения с возможностью сенсорного управления. Основными характеристиками ультразвукового медицинского оборудования, определяющими его потенциальную опасность при оценке воздействия на работающих, является частотный диапазон, интенсивность ультразвука, площадь контакта с поверхностью датчика, продолжительность воздействия.
Результаты исследования показали, что продолжительность одного ультразвукового диагностического исследования колеблется от 15–20 минут до 1–1,5 часов. Уровни высокочастотного контактного ультразвука, воздействующего на руки врача, до 1 Вт/ см2 при диагностических исследованиях, занимающих 70 % рабочего времени.
В ультразвуковой хирургической аппаратуре частота колебаний составляет 26,6–44,0–66,0–88,0 кГц. При работе врачей-хирургов длительность ультразвукового воздействия не превышает 14 % рабочего времени, интенсивность контактного ультразвука составляет 0,07–1,5 Вт/см2.
Ультразвуковая физиотерапевтическая аппаратура генерирует колебания ультразвука с частотами 0,88–2,64 мГц. Длительность одной процедуры, не превышает 15 мин, время контакта с ультразвуком не превышает 30 % за смену. Уровни ультразвука, воздействующего на руки медицинского персонала, составляют 0,02–1,5 Вт/см2.
Большая часть современного ультразвукового оборудования оснащена безопасными с гигиенической точки зрения элементами. Вместе с тем среди работающих с контактным ультразвуком отмечен высокий процент жалоб на наличие парестезии, повышенной чувствительности рук к холоду, чувство слабости и боли в руках в ночное время. При этом 50 % жалоб приходится на лучезапястный сустав рабочей руки, снижение ее тактильной чувствительности, потливость ладоней. Кроме изменений нейромышечного аппарата у специалистов, работающих с контактным ультразвуком, выявлены нарушения костной структуры в виде остеопороза, остеоартроза дистальных отделов фаланг пальцев кисти рабочей руки, а также другие изменения дегенеративно-дистрофического характера.
При систематическом воздействии интенсивного низкочастотного ультразвука у медицинских работников могут наблюдаться сочетание симптомов вегетативного полиневрита с симптомами общецеребральными и сердечно-сосудистыми, а также изменения эндокринной системы, слухового и вестибулярного аппаратов, гуморальные нарушения. У специалистов, работающих по ультразвуковым методикам, может меняться картина крови, сердечный ритм, происходить уплощение электроэнцефалограммы, появляться жалобы на усталость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, головную боль, раздражительность, ухудшение памяти, расстройство сна.
В процессе исследования установлено, что 65 % врачей ультразвуковой диагностики отмечают нарушения сна, 35 % — нарушения аппетита. Боль в суставах рабочей руки отмечали 75 % специалистов ультразвуковой диагностики, нарушения стула — 60 %. У специалистов отмечены также нарушения микрофлоры кишечника по типу дисбактериоза. Кроме того, специалисты, работающие с ультразвуком, больше предрасположены к возникновению аллергических, инфекционных заболеваний. У них отмечено повышение относительного количества лимфоцитов, тенденция к повышению общего количества лейкоцитов, относительного количества нейтрофилов и эозинофилов; в иммунограммах повышено количество циркулирующих иммунокомплексов и фагоцитарный индекс.
Основой профилактики неблагоприятного воздействия ультразвука на специалистов, обслуживающих ультразвуковые установки, является гигиеническое нормирование. Нормируемыми параметрами воздушного ультразвука являются эквивалентные уровни звукового давления в децибелах в третьоктавных полосах со среднегеометрическими частотами 12,5; 16; 20; 25; 31,5; 40; 50; 63; 80; 100 кГц, измеренные на заданном интервале времени при работе источника ультразвука [8] (табл. 1).
Нормируемыми параметрами контактного ультразвука являются максимальные значения усредненной во времени пик-пространственной интенсивности контактного ультразвука, распространяющегося от источника в водоподобной гелиевой среде [8] (табл. 2).
Наиболее эффективным мероприятием по снижению воздействия ультразвука на специалиста, с ним работающего, является разработка и внедрение нового, усовершенствованного медицинского оборудования. Применение данного оборудования подразумевает исключение контакта специалистов с источниками ультразвука, дистанционного управления и автоблокировки, т. е. автоматического отключения источников ультразвука при выполнении вспомогательных операций, приспособлений для удержания источника ультразвука или предметов, которые могут служить твердой контактной средой.
К профилактическим мероприятиям относят также строгое соблюдение инструкций по эксплуатации оборудования.
Сопутствующие факторы рабочей среды, возникающие при работе ультразвукового оборудования (шум, электромагнитное поле, зрительное и нервно-эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза и др.), должны соответствовать требованиям действующего санитарного законодательства (СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность») [7].
Температура боковых поверхностей датчиков, соприкасающихся с руками медицинских работников, не должна превышать 40 °С. Допустимые визуальные параметры мониторов, концентрация вредных веществ в воздухе рабочих помещений, аэроионный состав воздуха, мощность рентгеновского излучения также должны соответствовать требованиям действующего санитарного законодательства.
Определенные требования предъявляются также к кабинетам ультразвуковой диагностики, например наличие естественного и искусственного освещения, общеобменной приточно-вытяжной вентиляции, набор и размещение помещений и др.
Рабочее место специалиста ультразвуковой диагностики следует размещать таким образом, чтобы видеотерминал был ориентирован боковой стороной к световому проему, а естественный свет падал преимущественно слева. Искусственное освещение в помещениях кабинетов ультразвуковой диагностики должно осуществляться системой общего равномерного освещения. Следует ограничивать прямую и отраженную блесткость на рабочих поверхностях. Нормативными документами установлены также требования к яркости, коэффициенту пульсации к светильникам в рабочих кабинетах, эргономические требования к рабочим местам.
Не допускается соприкосновение незащищенных рук медицинского персонала со сканирующей поверхностью работающего ультразвукового датчика. Для сканирования должен применяться специальный гель, не обладающий раздражающим и сенсибилизирующим действием. Очистку и дезинфицирование датчиков следует проводить после каждого обследования по ультразвуковой методике. Количество пациентов, обследуемых с помощью ультразвукового оборудования соответствующим специалистом, не должно превышать 8–10 человек в течение смены (Р 2.2.4/2.2.9.226607 «Гигиенические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих ультразвуковые исследования») [6].
Разработаны практические рекомендации по оптимизации и оздоровлению условий труда медицинских работников, обслуживающих ультразвуковые установки. Основными положениями этих документов являются: необходимость ограничений по длительности однократного воздействия ультразвука и ограничение общей длительности процедур в течение смены.
Рекомендуются рациональные режимы труда и отдыха, например регламентированные перерывы. Первый перерыв — 10-минутный, через 1,5–2 часа после начала смены, второй перерыв — 15-минутный, через 1,5 часа после обеденного перерыва. Обеденный перерыв предусматривается продолжительностью не менее 30 минут.
Во время рабочих перерывов рекомендуется проведение гимнастики для глаз, производственной гимнастики, психофизиологической разгрузки и т. п.
К медико-профилактическим мероприятиям относятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, которые проводятся в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования)» и Порядком проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда.
В состав комиссии по проведению медицинских осмотров должны входить следующие специалисты: профпатолог (возглавляет комиссию), терапевт, психиатр, нарколог, для женщин — гинеколог. По рекомендациям врачей-специалистов в состав данной комиссии, при необходимости могут быть включены невролог, хирург, оториноларинголог, офтальмолог. При проведении медицинских осмотров в обязательном порядке проводится клинический анализ крови и мочи, цифровая флюорография или рентгенография легких в двух проекциях, биохимический скрининг, бактериологическое (на флору) и цитологическое (на атипичные клетки) исследования не реже 1 раза в год при осмотре женщин врачом-гинекологом, маммография или УЗИ молочных желез 1 раз в 2 года при осмотре женщин в возрасте старше 40 лет. В объем исследований могут быть включены также РВГ (УЗИ) периферических сосудов, энцефалография головного мозга, исследования вестибулярного анализатора, офтальмоскопия глазного дна.
Кроме общих медицинских противопоказаний к допуску специалистов к работе на установках с ультразвуком учитываются также дополнительные противопоказания: хронические заболевания периферической нервной системы с частыми обострениями (3 раза и более за календарный год), облитерирующие заболевания сосудов, периферический ангиоспазм, болезнь и синдром Рейно, выраженные расстройства вегетативной нервной системы.
К работе с ультразвуковым оборудованием не допускаются лица моложе 18 лет. Не рекомендуется эта работа и беременным женщинам.
Заслуживает внимания необходимость использования средств индивидуальной защиты рук, например хлопчатобумажных перчаток крупной вязки с прорезиненной ладонной поверхностью или других средств индивидуальной защиты рук.
Таким образом, контакт медицинских работников с ультразвуком может привести к отклонениям в их состоянии здоровья. Для предотвращения неблагоприятного воздействия ультразвука, оздоровления условий труда медицинских работников необходимо использовать комплексный профилактический подход, включающий технологические, санитарно-технические, административные и медицинские мероприятия.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The author claims no conflict of interest.