* Выступление президента Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранение Рабцуна Евгения Анатольевича на конференции «Правовые основы медицинской деятельности».
Дословно законом установлено: «страховое обеспечение в системе ОМС — это исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации». Подчеркну: оплата оказанной медицинской помощи — это страховое обеспечение граждан.
Если отказано в оплате медицинской помощи — отказано в страховом обеспечении.
В оплате отказано медицинской организации, а в страховом обеспечении — застрахованному по ОМС гражданину. Такодин отказ в оплате приводит к нарушению прав сразу двух субъектов, но у медицинской организации, как правило, это формирует убытки, а у застрахованного гражданина — нет, так как он медицинскую помощь уже получил бесплатно.
ПРОИЗВОДИТЬ СТРАХОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГРАЖДАН — ЭТО ОБЯЗАТЕЛЬСТВО СТРАХОВЩИКА.
В системе ОМС страховщиком является Федеральный фонд ОМС (далее — ФФОМС), который реализует свои обязательства через каскад посредников, в число которых входят СМО — страховые медицинские организации. Именно на СМО страховщик за вознаграждение переносит свои обязательства по оплате оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи.
СМО производят оплату медицинской помощи медицинским организациям по договору о возмездном оказании услуг, и в случае отказа в оплате медицинской помощи именно СМО нарушают права медицинской организации, которые приводят к убыткам, а потому иск о возмещении убытков предъявляется к СМО.
Сегодня многие медицинские организации, оказывающие медицинские услуги за счет средств ОМС, терпят убытки, а некоторые ведут убыточную деятельность, и это негативно влияет на качество оказания медицинской помощи, что и заставляет медицинские организации отказываться от участия в системе ОМС, что, в свою очередь, сокращает возможности страхового обеспечения для застрахованных по ОМС граждан — объем и доступность медицинской помощи.