Недавние успехи оперативной рентгенологии, особенно введение эндоваскулярных портосистемных шунтов, вызвали резкие изменения в терапии осложнений портальной гипертензии [1]. Предпочтительным лечением варикозного кровотечения, связанного с портальной гипертензией, остается эндоскопическая склерозирующая терапия. Когда этот метод терпит неудачу, что случается приблизительно в 15 % случаев, единственная альтернатива — экстренное портосистемное шунтирование [2]. Оно показано больным с циррозом класса А по Child-Pugh — проведение трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS), с циррозом класса B–C — запланированной трансплантации печени [3].
Представлен клинический случай рецидивирующего кровотечения из пищеводного варикозно расширенного сосуда у пациента без цирроза печени.
Мужчина, 58 лет, без алкогольной зависимости был госпитализирован с целью выяснения причины гематомезиса и мелены. Годом ранее ему была проведена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита, осложненного желчным спонтанно разрешенным свищем. Эзофагогастродуоденоскопия выявила кровотечение из варикозно расширенного сосуда пищевода, которое успешно было ликвидировано эндоскопическим склерозированием. При повторных эндоскопиях проводилось лигирование. Серологическое и ультразвуковое исследование исключило наличие цирроза, тогда как при ЭхоКГ в режиме цветного доплеровского картирования удалось обнаружить тромбоз портальной вены. Коагулограмма нарушений не показала.
Спустя три месяца после последней эндоскопической процедуры пациент был доставлен в стационар с тяжелым кровотечением. Эндоскопически выявили рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, что было следствием склерозирующей терапии. Поскольку не представилось возможным ликвидировать кровотечение и тромбоз портальной вены эндоскопически посредством TIPS, было запланировано открытое хирургическое вмешательство — неселективное портокавальное шунтирование бок в бок. В ходе операции из-за фиброзных изменений не удалось обеспечить адекватный доступ к воротам печени, что заставило отказаться от запланированной стратегии и выполнить рассечение пищевода. Повторная ЭхоКГ в режиме цветного доплеровского картирования и компьютерная томография выявили тромб, полностью закупоривающий правую ветвь портальной вены с допустимым реканализированием левой ветви. Запланирована экстренная ангиоренгенологическая процедура.