Основание: спорная медпомощь была оказана фактически, была предусмотрена базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС, а санаторий был не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медпомощи в соответствии с территориальной программой ОМС (определение ВС РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218).
Такое решение — без направления дела на пересмотр — Судебная коллегия по экономическим спорам ВС РФ вынесла, рассматривая дело по кассационной жалобе санатория.
По договору со СМО санаторий обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках терпрограммы ОМС, а страховая компания — оплатить помощь, оказанную в соответствии с названной программой, однако в пределах объемов медпомощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы. Расчеты по договору производятся на основании предъявленных санаторием счетов и реестров счетов. По результатам работы за один из отчетных периодов санаторий выставил СМО счет на сумму более 40 млн руб. Однако СМО, основываясь на актах медико-экономического контроля реестра счетов, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи за указанный период, исключила из оплаты более 16 млн руб. ввиду превышения муниципального заказа обязательного медицинского страхования (код дефекта 5.3.2).
«ПРЕВЫШЕНИЕ» ЭТОГО ОБЪЕМА САМО ПО СЕБЕ ВЫЗЫВАЕТ ВОПРОСЫ, ПОТОМУ ЧТО ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ КОМИССИЯ В ТЕЧЕНИЕ СПОРНОГО ПЕРИОДА УМЕНЬШИЛА САНАТОРИЮ ОБЪЕМ ЭТОЙ ПОМОЩИ.
Попытки санатория взыскать 16 млн руб. в суде не увенчались успехом. Арбитражные суды трех инстанций указали, что:
• санаторий не оспаривал решение комиссии по разработке территориальной программы, которым был сокращен объем помощи, выделенной санаторию;
• само такое решение обязательно для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ;
• санаторий не доказал, что объемы выделенной медпомощи превышены им вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медпомощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту;