Система оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС, должна адекватно отражать необходимые медико-организационные и экономические условия внедрения медицинского страхования.
Система финансирования учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие:
– на заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального (с точки зрения поддержания и улучшения здоровья населения) объема медицинской помощи и обеспечении соответствующего качества профилактики и лечения;
– величину общего объема финансирования медицинской помощи, возможность его прогнозирования.
Рациональное использование и контроль за потреблением финансовых и материальных ресурсов, направляемых на медицинское страхование (система оплаты медицинской помощи) должна предусматривать противозатратные механизмы, обеспечивать минимизацию расходов страховщика на оплату медицинских услуг и связанные с этим контрольные функции и т.д., формирование экономического интереса работников здравоохранения и их доходов в целом.
Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется:
– по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации и выполнения плана посещений, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях;
– утвержденным тарифам (на медицинскую услугу, на посещение (консультацию), на условную единицу трудоемкости (УЕТ)).
Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, внешних консультаций и обследований, оказанных на амбулаторном этапе застрахованным прикрепленным гражданам. Оплата посещений, консультаций, услуг, оказанных застрахованным гражданам вне поликлиники прикрепления, осуществляется по утвержденным тарифам. Посещения, услуги, оказанные не прикрепленным ни к одной медицинской организации гражданам, оплачиваются по тарифам. Стоимость посещения (консультации) включает посещение (консультацию) специалиста, врачебную манипуляцию и назначенные им обследования.