Медуслуги, оказанные гражданам в рамках ОМС сверх объема, запланированного терпрограммой ОМС, должны быть оплачены страховой медицинской организацией, поскольку возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках ОМС не зависит от запланированного общего объема медпомощи.
Эту правовую позицию поддержал Верховный суд РФ. Суть рассматриваемого дела в следующем. Частная клиника потребовала у страховой медицинской организации погасить задолженность по оплате медуслуг (12 процедур ЭКО) в рамках договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС. Все граждане, которым оказывалась помощь, поступали в клинику по направлениям областного Минздрава. Однако страховая отказалась оплачивать часть оказанных услуг, поскольку они были оказаны сверх объемов медпомощи, установленных договором между клиникой и страховой организацией.
ТерФОМС, привлеченный к участию в деле, поддержал позицию страховой.
Арбитражные суды удовлетворили иск клиники и взыскали сумму долга со страховой организации, указав следующее. Согласно договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС медорганизация должна оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация — оплатить ее. Оплата происходит на основании предоставленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи, в пределах объемов, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам и в соответствии с порядком оплаты, установленным правилами ОМС. При этом сами Правила ОМС позволяют корректировать объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год. Таким образом, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением бесплатной медпомощи в рамках ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Значит, оказанные сверх запланированного объема спорные услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в установленном размере.
Кроме того, указал суд, специально на случай превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медпомощи (например, в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением, количества застрахованных лиц или изменением их половозрастной структуры) ТерФОМС должен принять решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации дополнительных средств из нормированного страхового запаса терфонда. Однако страховая почему-то в ТерФОМС за недостающими средствами не обращалась.