Синдром Шихана (Sheehan’s syndrome, SS, послеродовой гипопитуитаризм) — редкое эндокринное расстройство послеродового пангипопитутаризма, обычно возникающее в результате ишемического некроза гипофиза как результат тяжелого послеродового кровотечения, проявляющегося с различной степенью гипофизарной недостаточности. Правильно выстроенная акушерская помощь позволяет на ранних стадиях диагностировать и выявлять женщин, подверженных данному синдрому, этим обусловлен более низкий процент заболеваемости и смертности в развитых странах [1]. Впервые данный симптом был описан британским патологоанатомом Гарольдом Лимингом Шиханом в 1937 году, имя которого он носит.
ЭТИОЛОГИЯ
Синдром Шихана возникает, когда передняя доля гипофиза повреждена в результате значительного кровотечения, классически это происходит после родовой кровопотери, приводящее к тому, что гипофиз не способен вырабатывать гормоны. Пациенты с синдром Шихана имеют разную степень недостатка переднего гипофизарного гормона.
Частота выявления пациентов с синдромом Шихана снижается во всем мире, и он является довольно редкой причиной гипопитуитаризма в развитых странах, что, несомненно, связано с развитием диагностической службы на базе женских консультаций. Диагностировать синдром Шихана не всегда получается сразу же после родов, порой симптомы могут отсутствовать довольно продолжительное время, спустя несколько месяцев после родов или значительной травмы.
Первым и наиболее распространенным симптомом, указывающим на наличие синдрома Шихана, является отсутствие лактации (агалактия). Другие симптомы связаны в основном с прекращением выработки гипофизом гормонов и могут включать аменорею или олигоменорею, приливы, а также снижения либидо. Симптомы гипотиреоза, такие, как усталость, брадикардия, гипотония, избыточная масса тела, и запор могут проявляться спустя несколько месяцев, а также может наблюдаться выпадение волос в подмышечной и лобковой областях. На фоне надпочечниковой недостаточности также могут возникать симптомы усталости и потери веса. Лабораторно будут подтверждаться гипонатриемия, анемия и гипогликемия, которые могут поддерживаться через вторичную недостаточность надпочечников из-за синдрома Шихана [2].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Как уже было отмечено, синдром Шихана редко встречается в развитых странах из-за развитой сети женских консультаций и фельдшерско-акушерских пунктов, а также более активного контакта с опытными медицинскими работниками и медицинскими учреждениями. К сожалению, женщины с синдромом Шихана вследствие осложненных родов встречаются и в развивающихся странах, а также в странах с низким доходом активного населения. Данные литературы о низкой распространенности синдрома Шихана, она составляет 3,1 % у женщин в возрасте старше 20 лет.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Увеличение объема гипофиза и количества числа его клеток почти вдвое наблюдаются у беременных женщин и связан главным образом с увеличением числа лактотрофов — клеток, продуцирующих пролактин, а также гиперплазией других клеток в передней доле гипофиза, что приводит к повышенному питательному и метаболическому потреблению передней доли гипофиза в целом, но кровоснабжение, которое питает передний гипофиз остается на том же уровне [3].
К возможным причинам возникновения синдрома Шихана относятся также вазоспазм, тромбоз и сосудистое сжатие гипофизарных артерий. Синдром Шихана характеризуется различной степенью дисфункции передней доли гипофиза. Некоторая степень гипопитуитаризма наблюдается почти у каждого пациента с тяжелой послеродовой кровопотерей.
Кровоснабжение, которое питает переднюю долю гипофиза, является системой с относительно низким давлением, предполагается, что из-за этого клетки гипофиза более восприимчивы к ишемии и, как следствие, более склонны к некрозу при беременности, осложненной значительной послеродовой кровопотерей.
Степень дисфункции передней доли гипофиза варьируется в разных сериях. Основное участие было секрецией гормона роста (GH) и пролактина (90–100 %), в то время как недостатки секреции кортизола, гонадотропина и тиреотропного гормона (TSH) варьировались от 50 до 100 %. Считается, что, по крайней мере, 75 % гипофиза должны быть уничтожено для появления первых клинических проявлений [4]. Дефицит соматотропина очень распространен при синдроме Шихана и связан с тем, что соматотрофы расположены в нижней и боковой областях гипофиза и, скорее всего, будут подвержены повреждению при ишемическом некрозе гипофиза [5].
Передняя гипофизарная дисфункция
Нарушение лактации является очень распространенной клинической особенностью, и отсутствие реакции пролактина на введение тиреотропина — высвобождающего гормона (TRH) было предложено в качестве чувствительной процедуры для скрининга пациентов с подозрением на наличие синдрома Шихана. В научной литературе описаны клинические случаи пациентов с синдромом Шихана с гиперпролактинемией и галактореей, также с сохранением гонадотрофной функции, регулярными менструальными циклами, имеются данные и о частичном восстановлении функции гипофиза.
Общепринятой международной классификации синдрома Шихана нет, но в российской медицинской учебной и научной литературе выделяют два классификационных признака: гормональный статус, тяжесть его протекания и стадию.
В свою очередь, у гормонального статуса синдрома Шихана выделяют три формы:
1) глобальную — при которой наблюдается нехватка гонадолиберинов, тиреотропного и адренокортикотропного гормона;
2) частичную — проявляется недостатком тиреотропной функции, адренокортикотропной и гонадотропной;
3) комбинированную — характеризуется сочетанием глобальной и частичной форм указанного синдрома.
По тяжести протекания патологии выделяют легкую, среднюю и тяжелую форму протекания синдрома. В зависимости от формы заболевания и ее тяжести дальнейшая терапия при постановке диагноза будет отличаться и зависеть от стадии течения. Выделяют три стадии протекания синдрома: начальная — характеризуется небольшим недомоганием, головной болью, нарушением месячного цикла; средняя — проявляется обморочными состояниями и гипотиреозом, и тяжелая — приводит к резкому снижению веса, выпадению волос, анемии. На каждой стадии для пациентки подбирается индивидуальная тактика лечения.
В международной медицинской литературе различают острую и хроническую формы синдрома Шихана. Хроническое состояние синдрома Шихана более распространено, чем острая форма. Описаны случаи неверного выставления форм, поскольку синдром Шихана может появляться через несколько месяцев после первого случая гиповолемии и шока.
Острый статус состояния синдрома Шихана обычно проявляется, когда мать новорожденного испытывает трудности с грудным вскармливанием или вообще не может продуцировать молоко (агалактия). У многих женщин возможно бессимптомное течение патологии несколько месяцев или лет после родов [6]. Женщины могут жаловаться на трудности с менструациями после родов, а некоторые, возможно, и вовсе их не иметь до тех пор, пока синдром Шихана не будет диагностирован и не начнется терапия. Острая форма синдрома Шихана может быть весьма опасной, если ее не распознать и не лечить в кратчайшие сроки после родов. Персистирующая гипотония и тахикардия могут имитировать гиповолемию и шок, но гипонатриемия и стойкая гипогликемия являются ключом в диагностике синдрома Шихана.
Хроническая форма синдрома Шихана диагностируется по ряду симптомов, которые возникают из-за гипопитуитаризма, длящегося от нескольких месяцев до нескольких лет после первоначального сосудистого отека гипофиз. Симптомы гипотиреоза могут возникать через несколько месяцев после родов, и пациентка может жаловаться на усталость, астению или слабость [7].
Помимо сбора анамнеза для постановки диагноза врачом будут назначены ряд лабораторных методов: анализ крови для определения уровней гормонов аденогипофиза в периферической крови (ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ, Т4, кортизола и эстрадиола), для диагностики недостаточности каждого тропного гормона аденогипофиза используют стимуляционные пробы. Помимо гематологических исследований проводятся инструментальные исследования с применением магнито-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ). Эти исследования позволяют визуализировать структуру, функции и биохимические характеристики мозга, выявлять наличие опухолей или других проблемы с гипофизом, которые могут вызывать имеющиеся перечисленные симптомы.
Врачами во время физического обследования должны быть отмечены гипотензия и брадикардия. Пациенты могут также проявлять вторичную надпочечную недостаточность, которая может иметь симптомы усталости и потери веса. В лабораторных данных могут присутствовать: гипогликемия, анемия, гипонатриемия, возникающая в 33–69 % случаев [8].
Пациенты с синдромом Шихана в отличие от пациентов с нефункциональными аденомами гипофиза значительно моложе, а также имеют более низкий уровень инсулиноподобного фактора роста 1 и более выраженную GH-заместительную заместительную терапию GH (GHRT).
В литературных источниках имеются данные о повышенной смертности пациентов с гипопитуитаризмом, включая пациентов с синдромом Шихана от нарушений сердечно-сосудистой системы на фоне дислипидемии, гипертонической болезни, повышенного индекса массы тела.
ЛЕЧЕНИЕ
Общий принцип лечения пациентов с синдромом Шихана схож с терапией, применяемой для пациентов с гипопитуитаризмом. Цель такой терапии сводится к искусственной нормализации и замены уровней дефицитных гормонов. Лечение важно не только для исправления эндокринных аномалий, но и для снижения смертности вследствие гипопитуитаризма. У пациентов с вторичным гипотиреозом и гипокортизолизмом, глюкокортикоиды замещают тиреоидными гормонами. Для пациентов с дефицитом гонадотропина и гипогонадизмом проводят заместительную гормональную терапию. Для пациентов с несахарным диабетом в терапии как препарат выбора выступает 1-Десамино-8-D-Аргинин-Вазопрессин, или Десмопрессин (DDAVP). Замену Соматотропина следует рассматривать у пациентов с его дефицитом, дозировку синтетического соматотропина подбирают индивидуально в каждом случае, начинают с режима низких доз (0,1–0,3 мг/сутки) и ежемесячно повышают концентрацию на 0,1 мг/сутки, с тщательным мониторингом, чтобы поддерживать уровень инсулиноподобного фактора роста-1 в пределах референсных значений для данного возраста пациента [9].
ВЫВОДЫ
Синдром Шихана является частой причиной гипопитуитаризма в слаборазвитых странах. Клинические особенности гипопитуитаризма незначительны, и могут пройти годы до постановки диагноза. Наличие большой кровопотери при родах, агалактия и отсутствие менструации являются ключом для постановки диагноза. Ранняя диагностика при помощи лабораторных методов, а также МРТ или КТ-сканирования и соответствующее лечение позволяют существенно сократить количество пациентов с синдромом Шихана и предотвратить их смертность.