Шейно-плечевая радикулопатия, согласно действующему Перечню профессиональных заболеваний, утвержденному приказом № 417н МЗ и СР РФ, может развиваться при выполнении работ, связанных с длительным пребыванием в вынужденной рабочей позе с наклоном туловища, головы (сгибание, переразгибание, повороты)». При шейно-плечевой радикулопатии в процесс вовлекаются корешки шейного уровня. Заболевание нередко сочетается с плече-лопаточным периартрозом.
Клиническая картина характеризуется постепенным нарастанием болей ноющего, грызущего характера в плече, лопатке, иррадиирующих в шейно-затылочную область, реже по всей руке. Боли беспокоят как при движении руки, так и в покое. Нередко отмечаются слабость в руке, повышенная утомляемость. При объективном обследовании обращают на себя внимание некоторое ограничение движения руки, положительные симптомы натяжения (усиление болей при повороте и наклоне головы в здоровую сторону), болезненность при надавливании в точках Эрба (верхняя и нижняя надлопаточная и подмышечная), а также в паравертебральных точках шейно-грудного отдела позвоночника. В тяжелых случаях отмечается гипотрофия мышц плечевого пояса. Нарушения чувствительности по корешковому типу нередко сочетаются с периферическими вегетативно-сосудистыми расстройствами — цианозом, гипергидрозом, гипотермией кистей (Тарасова Л. А., 1991; Котельников Г. П., Косарев В. В., Аршин В. В., 1997).
При установлении профессионального генеза заболевания следует учитывать локализацию патологического процесса, отсутствие в анамнезе инфекции, травм, переохлаждения и своеобразные расстройства чувствительности (Артамонова В. Г., Мухин Н. А., 2008).
Плече-лопаточный периартроз. Как указывалось выше, он может сочетаться с шейно-плечевой радикулопатией и развиваться на стороне поражения. Формируется при работах, связанных с выполнением часто повторяющихся движений в плечевом суставе. Наиболее часто наблюдается у людей, работа которых связана с длительным отведением и подниманием работающей руки (чаще у женщин), совершением ротации плеча (Тарасова Л. А., 1996). Заболевание развивается постепенно у работающих с большим стажем. Появляются боли в плечевом суставе, усиливающиеся при повороте плеча, поднимании рук выше горизонтального уровня. В покое боли отсутствуют или незначительны, за исключением ночного периода (давление на область сустава). Движение в суставе может сопровождаться иррадиацией боли в область шеи, лопатки, а также вниз по руке. Движения же вдоль туловища вперед-назад безболезненны, что исключает артрит. В дальнейшем боли усиливаются и становятся постоянными, мешая работать и выполнять обыденные бытовые дела. При объективном обследовании выявляются небольшая припухлость, умеренная болезненность при пальпации плечевого сустава, при движении руки в нем ощущается хруст. Затруднено закладывание руки за спину. В выраженных случаях заметна приподнятость плеча (при шейно-плечевых плексопатиях нередко опущение), отмечается резкое ограничение движений, которые осуществляются вместе с лопаткой. Пальпируются болевые точки в области большого бугорка головки плеча, межбугорковой борозды, у внутреннего края дельтовидной мышцы, в области акромиально-ключичного сочленения. В тяжелых случаях может развиваться тугоподвижность в плечевом суставе.
В диагностике периатроза плечевого сустава эффективна и широко применяется проба Dowborn, называемая также «симптомом болезненной дуги» или «симптомом столкновения» (impingement shoulder syndrome). При дугообразном отведении и подъеме руки вверх через сторону во фронтальной плоскости возникает боль в пораженных параартикулярных структурах, которые ущемляются между акромионом и большим бугорком плечевой кости. Чаще всего появление боли при данной пробе объясняется повреждением дистальной части надостной мышцы. При возникновении боли в положении руки под углом 60–120° можно сделать заключение о воспалении субакромиальной сумки. Появление боли при подъеме руки вверх до 160–180° объясняется давлением плечевой кости на акромиальноключичный сустав и предполагает его артроз. Поражение акромиально-ключичного сустава легко подтверждается рентгенологическим исследованием.
Рентгенологические находки при периатрозе плечевого сустава обычно скудны и малоинформативны. На рентгенограммах плечевого сустава определяют остеопороз головки плечевой кости, кистовидную перестройку костной ткани большого бугорка, периостит, кальцификаты в сумках и мягких тканях. Тем не менее проведение рентгенологического исследования необходимо для исключения патологии самого плечевого сустава (артроза, артрита, травмы) и поражения акромиально-ключичного сустава.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) тканей плечевой области дает возможность дифференцировать вышеперечисленные патологические состояния. Метод позволяет оценить особенности формы головки плечевой кости, капсулы сустава, состояние и структуру суставного хряща, наличие жидкости в полости сустава и параартикулярных сумках, наличие и характер остеофитов. С помощью УЗИ возможны оценка связочно-мышечного аппарата плечевого сустава, выявление изменений сухожилий и мышц вращающей манжеты плеча, в том числе и в местах энтезисов, проявляющихся при сонографии нарушением их эхопрозрачности, отеком или, наоборот, истончением структур, полной или частичной прерывистостью их контуров, наличием в них включений (фиброзов и кальцинатов). В сложных случаях дифференциальной диагностики МРТ и артроскопия позволяют уточнить диагноз.
Для профессионального генеза заболевания характерны сле дующие признаки: односторонность поражения, в частности поражение правой верхней конечности; постепенное начало за болевания у высокостажированных работников; отсутствие проявлений воспалительного процесса (температура, увеличение СОЭ, сдвиги в белой крови); в начале заболевания — появление симптомов во время работы.
Дифференциальная диагностика. Дифференцируется периатроз плечевого сустава с тромбозом подключичной артерии. Заболевание характеризуется сильнейшими болями, вегетотрофическими нарушениями и требует срочной консультации сосудистого хирурга. Остеоартроз редко поражает собственно плечевой сустав, который, как правило, является «суставом исключения». Тем не менее акромиально-ключичные и грудино-ключичные суставы часто подвержены артрозу. Остеоартроз плечевого сустава характеризуется рентгенологическими находками преимущественно в виде остеофитов по краям головки плечевой кости и суставной впадины лопатки. При двустороннем периатрозе плечевого сустава дебютирует ревматоидный артрит, которому сопутствуют слабость, потеря массы тела, лихорадка, утренняя скованность, множественное симметричное поражение суставов и характерная картина крови с воспалительными изменениями. У пожилых работников симптоматика, сходная с периатрозом плечевого сустава профессионального генеза, отмечается при ревматической полимиалгии и нередко при ее сочетании с гигантоклеточным височным артериитом (болезнь Хортона). Для ревматической полимиалгии характерны слабость, лихорадка, похудение, болезненность при пальпации мышц плечевого и тазового поясов, возможные периферические артриты, ускоренная СОЭ. На болезнь Хортона указывают головная боль, слабость, лихорадка, боль при пальпации височных областей, особенно контурируемых височных артерий, ускоренная СОЭ. Опасен синдром Панкоста, когда боли в плечевом суставе возникают на фоне опухолевого поражения верхних долей легких и купола диафрагмы. Периатроз плечевого сустава при этом рассматривается как «симптом на отдалении» основного заболевания и требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов.
Лечение. При мышечных, радикулярных болях, невралгиях наряду с другими обезболивающими препаратами (Новокаин, НПВС) может быть рекомендован и Ибупрофен замедленного высвобождения по 0,3. Его анальгетическйй эффект связан с подавлением синтеза простагландинов по циклогеназному пути. Кроме анальгетического препарат обладает также противовоспалительным и антипиретическим действием. Назначается по 1–2 капсуле 2 раза в сутки. Не рекомендуется при наличии у больного гиперчувствительности к препаратам группы НПВС, а также при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и бронхиальной астме, беременности.