Психосоматические нарушения у детей с синдромом обструктивного апноэ сна

Сон является важным условием роста и развития ребенка, особенно в период созревания головного мозга. Потребность хорошего качества сна у растущего организма выше, чем у взрослого.

Расстройства сна у детей достаточно распространены, но, как правило, остаются недооцененными как родителями, так и врачами. На сегодняшний день насчитывается более 80 вариантов расстройства сна, среди которых многие остаются малоизученными, несмотря на их распространенность [1]. К числу таких нарушений относится синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).

Основными причинами СОАС у детей являются стойкое затруднение носового дыхания, вызываемое гипертрофией лимфокольца глотки, аллергическим ринитом и другими причинами, такими как ожирение, гипотиреоз, заболевания нервной системы (нейромышечные нарушения, боковой амиотрофический склероз и другие), мукополисахаридоз II типа (синдром Хантера), дистальное положение нижней челюсти, сужение верхней челюсти, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, макроглоссия [2, 3, 4, 5]. Все эти причины приводят к анатомическому сокращению просвета дыхательных путей.

Гипертрофия и воспаление лимфоидного кольца глотки составляют 30–40 % в структуре заболеваемости верхних дыхательных путей у детей [6, 7]. Эта группа пациентов подвержена частым респираторным заболеваниям, осложняющимся отитами и риносинуситами, что хорошо известно практикующим врачам. Однако некоторые последствия патологии носоглотки долгое время оставались вне поля зрения педиатров и оториноларингологов и вызвали интерес в качестве предмета изучения только в последние годы. Как правило, эти проявления лежат на стыке нескольких специальностей и требуют междисциплинарного подхода. К таким проблемам относятся расстройства сна у детей.

Обструкция дыхательных путей является одним из наиболее часто встречаемых и серьезных осложнений гипертрофии лимфоидной ткани в детском возрасте. Гипертрофированные элементы лимфокольца глотки могут полностью заполнять назофарингеальное пространство, что ведет к значительному сокращению воздушного потока, проходящего через верхние дыхательные пути. Во время сна происходит релаксация мышц глотки, что вкупе с воздействием гравитации при положении ребенка на спине приводит к дополнительному спадению мягких тканей и сужению просвета дыхательных путей.

В подавляющем большинстве случаев обструкция дыхательных путей проявляется храпом во сне, однако на этом фоне возможно и кратковременное апноэ, приводящее к резкому падению насыщения крови кислородом. Периоды апноэ сопровождаются краткими пробуждениями, во время которых ребенок меняет положение тела с целью открытия дыхательных путей. Пролонгированное апноэ может привести к снижению сатурации крови, что вызывает развитие функциональных нарушений кардиоваскулярной системы [8].

Данные научных исследований показывают, что у детей с симптомами храпа и нарушениями сна в анамнезе могут иметь место нарушения нормального нейрокогнитивного развития. Одно из исследований было проведено среди 297 первоклассников, у которых показатели обучения были снижены по сравнению со сверстниками [9]. Для анализа использовали данные анкетирования родителей, а также ночное проведение оксиметрии и чрескожное мониторирование парциального давления углекислого газа. Исследователи обнаружили, что у 18,1 % (54 человека) детей были ассоциированные со сном нарушения газового обмена. Родителям этих детей было предложено пройти хирургическое лечение, 24 из них была проведена аденотонзиллэктомия, родители 30 детей отказались от хирургического лечения. Через год, по данным оценки успеваемости, было отмечено, что в группе детей, подвергшихся хирургическому лечению, улучшилась успеваемость, а в группе отказавшихся изменений не обнаружено.

Механизм, лежащий в основе формирования когнитивного дефицита у детей, страдающих апноэ во сне, остается неясным. Но три важных процесса, проявляющихся во время сна у детей c СОАС: эпизодическая гипоксия, повторяющиеся пробуждения или фрагментация сна и периодическая или постоянная альвеолярная гиповентиляция, сочетающаяся с интермиттирующей гиперкапнией, оказывают влияние на процесс созревания ЦНС. Также у детей с нарушениями сна выявляется повышенный уровень С-реактивного белка и интерлейкина-6, что может ухудшать как способности к концентрации внимания, так и когнитивные функции в целом [10]. Какие из этих симптомов и в какой пропорции оказывают влияние на развитие когнитивной функции — не до конца ясно и предстоит изучить. Центральная нервная система развивается постоянно с рождения до подросткового периода, и развивающиеся элементы ЦНС сильно подвержены повреждающим факторам. Нейрокогнитивный дефицит у детей в СОАС, вероятнее всего, может быть обусловлен повреждением префронтальной коры головного мозга, так как именно эта зона не заканчивает свое развитие вплоть до подросткового возраста.

Префронтальная корковая зона головного мозга вовлечена в планирование сложных поведенческих реакций, отвечает за различные виды социального взаимодействия, эмоциональную регуляцию и определяет общий паттерн поведения, присущего каждому человеку. Нарушения созревания и развития в данном отделе центральной нервной системы могут проявляться как когнитивной несостоятельностью, так и нарушениями поведения в детском и подростковом возрасте [11]. Поведенческие расстройства у детей с СОАС включают в себя гиперактивность, невнимательность в учебе, снижение памяти и агрессивное поведение. Вышеупомянутые поведенческие нарушения также формируют синдромальную картину другого известного психопатологического состояния детского возраста — синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ или ADHD) [12, 13].

Данные состояния отличаются определенной степенью коморбидности: дети с СДВГ могут иметь различные формы нарушений сна, что подтверждается при углубленной диагностике с помощью полисомнографии у пациентов с нарушениями сна, вызванными феноменом обструктивного апноэ, могут встречаться суточные нейроповеденческие проблемы, напоминающие те, которые возникают при СДВГ.

Согласно опубликованным в литературе данным, существует сильная зависимость между нарушением качества сна, храпом и симптомами проявления СДВГ. У 25–50 % детей и подростков с СДВГ диагностируются нарушения сна [14]. В целом за время исследования сложной связи СДВГ и нарушений сна у детей, выделено пять фенотипов сна, ассоциированных с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Один из этих фенотипов характеризуется нарушением дыхания во сне, от легкого храпа до синдрома обструктивного апноэ во сне [15].

Связь симптомов СДВГ и СОАС также объясняется явлениями гиперкапнии, окислительными процессами в тканях головного мозга, высвобождением воспалительных цитокинов и увеличением количества свободных радикалов [16], что приводит к дисфункции префронтальных отделов коры и выражается в нарушении внимания, гиперактивности и повышенной импульсивности у ребенка [17].

Исследование 200 детей с нарушениями нейропсихического развития, у 79 из которых был диагностирован СДВГ, обнаружило сильную корреляционную зависимость между проблемами с обучением и наличием нарушений сна по сравнению с контрольной группой [18], причем эти нарушения были обусловлены не столько продолжительностью сна, сколько его качеством. Это еще раз подтвердило наличие патофизиологической связи между гипоксией, вызванной СОАС, и развитием СДВГ [19].

M. Farmaxi et al. [20] высказали предположение, что улучшение качества сна при устранении нарушения носового дыхания должно приводить к уменьшению симптомов СДВГ.

Результаты крупного рандомизированного исследования среди 464 детей с синдромом обструктивного апноэ во сне подтверждают данную гипотезу и демонстрируют значительное улучшение поведения и учебных навыков в группе пациентов, перенесших раннюю аденотонзиллэктомию. У 79 % детей, прошедших хирургическое лечение, в течение 7 месяцев наблюдения нормализовались полисомнографические показатели, значительно снизился индекс возбуждения коры головного мозга и улучшилось качество сна [21]. Интересным позитивным феноменом аденотонзиллэктомии является уменьшение депрессивных симптомов у детей, что можно объяснить улучшением оксигенации, улучшением сна и нормализацией выработки гормонов, влияющих на психоэмоциональное состояние человека [22].

Еще одним проявлением психосоматических нарушений у детей с синдромом обструктивного апноэ сна является энурез [23, 24, 25]. D. Weider et al. [26] выявили корреляцию между степенью гипертрофии лимфокольца глотки, выраженностью обструкции дыхательных путей и энурезом. В ходе этого исследования у всех детей со вторичным энурезом (возникшим в течение первых лет жизни) отмечен положительный эффект от проведенного хирургического лечения в отличие от первичного энуреза, проявления которого не изменились после аденотонзиллэктомии. Предполагаемой причиной энуреза у детей с СОАС является нарушение ночной регуляции секреции антидиуретического гормона вследствие расстройств сна, связанных с фазой быстрого сна.

Еще одним следствием гипертрофии лимфокольца глотки, усугубляющим СОАС, является нарушение роста лицевого скелета у детей. Постоянное дыхание через рот оказывает отрицательное действие на развитие краниофациального скелета у детей в виде нарушения прикуса и формирования так называемого готического нёба и «аденоидного типа лица» в виде нарушения его пропорций и тенденции к ретрогнативному положению нижней челюсти [27], что приводит к западению языка во время сна и усиливает обструкцию дыхательных путей. У пациентов, подвергающихся ортодонтическому лечению по исправлению прикуса, необходимо учитывать взаимосвязь между обструкцией верхних дыхательных путей, аденотонзиллярной гипертрофией и нарушениями формирования лицевого скелета. Такие дети должны быть обязательно консультированы оториноларингологом для решения вопроса о целесообразности хирургического восстановления носового дыхания.

Таким образом, расстройство сна у детей с аденоидами представляет серьезную проблему, сопряженную с развитием множества психосоматических нарушений. Эти нарушения необходимо принимать во внимание при диагностике коморбидных заболеваний детского возраста и при определении показаний к операции у детей с аденоидами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declares that there is no conflict of interest.