Введение
Превалирующими психическими расстройствами у пациентов с различными видами боли, анализируемыми в опубликованной литературе, являются депрессия и тревожное расстройство. Считается, что у пациентов с хронической болью вероятность развития депрессии в три раза выше, чем в популяции. По данным Bair и Castro, у 42–65% таких пациентов депрессия является выраженной и в программу их лечения необходимо вводить соответствующую терапию [1, 2]. Например, у 47% пациентов с грыжами межпозвонковых дисков, по данным Kayhan, наблюдается глубокая депрессия [3].
Классическая невралгия тройничного нерва (КНТН) не является исключением, при этом данный тип орофациальной боли в значительной степени влияет на работоспособность пациентов и их повседневную жизнь. Нередко постоянное ожидание нового приступа может провоцировать развитие тревожного расстройства и депрессии. По данным некоторых авторов, до 97% пациентов с КНТН испытывают проявления депрессии и тревоги, при этом только 27 % из них принимают психотропные препараты. В то же время, по данным публикаций Zakrewska и соавт., депрессия отмечается у 36%, а тревожное расстройство — у 50% пациентов с КНТН [4]. Такая противоречивость данных может быть обусловлена не только различием выборок, но и разницей в методологических подходах, что требует продолжения исследований и оценки степень распространенности тревоги и депрессии на проспективно-исследуемой когорте пациентов.
Анализ опубликованных работ показывает, что наиболее часто оцениваются два упомянутых выше расстройства психики. В то же время количество публикаций по другим их вариантам (астено-ипохондрический синдром, обсессивно-фобический синдром, астенический синдром) крайне мало. В связи с этим представляется важным комплексно оценить психические нарушения при КНТН, при этом определив вероятность возникновения различных вариантов психических нарушений в зависимости от длительности болевого синдрома, а также проанализировать изменения психического состояния у пациентов до и после хирургического лечения.
Материалы и методы
Длительное катамнестическое наблюдение с участием психиатров для оценки результатов лечения проведено у 39 пациентов, оперированных по поводу КНТН за период с 2012 по 2014 г. в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Минздрава России.
В сформированной группе оказалось 20 женщин и 19 мужчин. Средний возраст пациентов составил 46,5+1,5 года. Почти в два раза чаще встречалась правосторонняя КНТН (64%). Противосудорожные препараты карбамазепинового ряда в качестве анальгетика принимали все 39 пациентов.
Для выявления психопатологической симптоматики, синдромологической оценки и уточнения степени выраженности нарушений производились полный психиатрический осмотр перед васкулярной декомпрессией, а также динамические осмотры в раннем послеоперационном периоде, через год и более после операции. Основным методом исследования был клинико-психопатологический в сопоставлении с патопсихологическим и психометрическим.
Для количественной оценки тревожных и депрессивных расстройств применялись психометрические шкалы: Шкала Монтгомери и Асберга для оценки депрессии [5]; Госпитальная шкала тревоги и депрессии [6]. Для оценки нейропатической боли применялись следующие шкалы: Лидская шкала оценки нейропатической боли (LANSS) [7]; Опросник по боли Pain DETECТ [8].
Показанием к проводимой терапии были беспокойство, тревога, нарушение сна, общего самочувствия. 86% (12 человек) из получающих психофармакотерапию отмечали исчезновение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. И даже если болевой синдром не проходил, пациенты относились к этому более спокойно, с надеждой на улучшение.
Результаты
Сразу после операции васкулярной декомпрессии регресс болевого синдрома отмечался в 82% (у 32 пациентов). Из них наиболее часто был отмечен регресс синдрома, когда компримирующим сосудом являлась верхняя мозжечковая артерия (92%) и передняя нижняя мозжечковая артерия (88 %). Значительно реже (лишь у 25%) положительная динамика была выявлена при комплексном факторе, когда компрессию тройничного нерва оказывали несколько сосудов или вена.
Психические нарушения различной степени выраженности перед оперативным лечением были выявлены у 77% пациентов. 47% пациентов с психическими нарушениями получали психофармакологическое лечение (антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы с седативным компонентом и их комбинации).
У пациентов с КНТН и психическими нарушениями выделено четыре основных психопатологических синдрома: а) тревожно-депрессивный, б) астено-депрессивный, в) астено-ипохондрический и г) обсессивно-фобический. Степень выраженности того или иного синдрома претерпевала некоторые изменения в процессе течения основного заболевания, а также зависела от проводимой психофармакотерапии.
Тревожно-депрессивной синдром был выявлен у 14 (47%) пациентов. Он формировался под воздействием хронического стресса (как реакция на возникновение болевого синдрома, прогрессирования болезни, телесный дискомфорт, заметное ограничение бытовой и профессиональной деятельности пациентов). Тревога и страх в этой группе пациентов влияли на оценку и переживание боли. Психические нарушения в рамках тревожно-депрессивного синдрома чаще наблюдались у пациентов с эмоционально-лабильным и психастеническим типом акцентуации личности.
Пациенты данной группы предъявляли жалобы на чувство внутренней напряженности, беспокойство, распространявшееся не только на темы, связанные с основным заболеванием, но и на большинство бытовых ситуаций. Сочетание депрессивной симптоматики и хронической боли приводило к развитию аномального болевого поведения: они теряли веру в возможность излечения и полностью отказывались от «борьбы». У всех пациентов этой группы была нарушена социальная и профессиональная адаптация.
Вегетативный компонент тревоги был выражен в структуре синдрома у 4 (29 %) пациентов. Соматический компонент проявлялся в основном чувством постоянной усталости. Частым симптомом была бессонница — у 8 (57 %) пациентов. Показатель депрессивных проявлений по шкале депрессии Монтгомери и Асберга у большинства пациентов данной группы составил с 26 до 30 баллов и выше, что соответствовало умеренному и большому депрессивному эпизоду. Средний показатель по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), превышал 11 и выше по обеим подшкалам, что являлось отражением клинически выраженной тревоги и депрессии. У 1 пациента выявлены нестойкие суицидальные намерения.
Астено-депрессивный синдром наблюдался у 33% пациентов (10 человек) с КНТН при первичном обследовании. Значительное место в картине психических расстройств у этих пациентов, помимо подавленного настроения, занимали жалобы на резкие перепады настроения, ощущение разбитости, повышенную утомляемость, трудности концентрации внимания и другие. Часто встречались нарушения сна, снижение порога реакции на раздражители. По шкале депрессии Монтгомери и Асберга больные данной группы набирали от 16 до 28 баллов, что соответствовало малому и умеренному депрессивному эпизоду. Показатель депрессии по шкале HADS составил от 8 до 12 баллов, а уровень тревоги — от 8 до 10 баллов. Данные показатели ниже, чем у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами. Преобладали лабильные, циклоидные и психастенические типы личности.
Признаки астении сочетались с выраженными ипохондрическими расстройствами, укладывающимися в астено-ипохондрический синдром у 4 (13%) пациентов. В эту группу входили больные, у которых наряду с астеническими жалобами отчетливо прослеживалась фиксация на проводимом лечении, своем самочувствии, а также состоянии органов и систем, не имеющих прямой связи с основным заболеванием. Таким больным присуще так называемое охранительное поведение. Они были полностью осведомлены о своем заболевании и методах его лечения. Вместе с тем отмечены неуверенность в успехе лечения, в том числе операции, чувство опасения по поводу своего самочувствия, возможность возобновления болевого синдрома, появления новых симптомов заболевания.
Психометрические исследования выявляли у этих пациентов высокие показатели по шкалам тревоги и депрессии: в среднем от 26 до 30 баллов по шкале Монтгомери и Асберга; по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS): показатель тревоги от 10 до 14, уровень депрессии от 8 до 15 баллов.
У всех пациентов с астено-ипохондрическим синдромом отмечались нарушения сна. Чаще всего отмечался прерывистый ночной сон, многократные пробуждения в течение ночи и ранние пробуждения утром с невозможностью уснуть. Прямой зависимости между вышеперечисленными жалобами и проявлениями болевого синдрома не выявлено. Вегетативный компонент сопровождал астенический симптомокомплекс практически у всех обследованных нами пациентов.
Обсессивно-фобический синдром отмечался у 2 пациентов (7 % случаев). Его отличало преобладание выраженного аффекта страха, напряженности, наличие мучительных навязчивостей, тревожных переживаний, в отличие от ипоходрического варианта, при котором отмечались озабоченность своим состоянием, чувство опасения по поводу своего самочувствия. Во всех наблюдениях клиническая картина обсессивно-фобического синдрома осложнялась вазовегетативными расстройствами (чувством нехватки воздуха, повышенным потоотделением, тахиаритмией). У пациентов были выявлены астенический и эпилептоидный типы акцентуации личности. Результаты психометрического исследования выявили высокий уровень тревоги от 9 и выше по госпитальной шкале HADS, показатель уровня депрессии от 7 до 10 баллов, и от 10 до 20 баллов по шкале MADRS. К основным эмоциональным проявлениям состояния пациентов до и после операций по поводу КНТН следует отнести различную степень эмоционального напряжения. Высокая степень выраженности эмоционального напряжения была выявлена у 55% пациентов, умеренная — у 35%, легкая — у 10%.
При анализе влияния многих факторов на развитие психических нарушений наиболее значимыми оказались длительность болевого синдрома, характерологические особенности (акцентуация) личности, проводимая психофармакотерапия.
Длительность болевого синдрома
Вероятность возникновения психических нарушений увеличивалась прямо пропорционально длительности болевого синдрома. При длительности болевого синдрома более 5 лет 77% пациентов имели психические нарушения (табл. 1).
Акцентуация личности
При наличии заострения личностных черт расстройства психики при КНТН возникали значительно чаще (66%), чем у пациентов с гармоничным складом психики (табл. 2).
При сравнении пациентов с различными типами акцентуации личности было выявлено, что при психастенической и эмоционально лабильной акцентуации личности отмечена более высокая вероятность развития психических нарушений на фоне длительного болевого синдрома по сравнению с другими акцентуациями. Пациенты тяжелее переносили трудные ситуации, сложнее приспосабливались, были склонны к невротическим реакциям, не верили в успех лечения.
Фармакотерапия
Противосудорожные препараты карбамазепинового ряда в качестве анальгетика принимали все 39 пациентов. В послеоперационном периоде из I группы (с психическими нарушениями) 60 % пациентов (18 человек) прекратили прием препаратов, а 40 % (12 человек) продолжили принимать финлепсин. Во II группе (без психических нарушений) 89% пациентов (8 человек) после операции не испытывали потребности в коррекции болевого синдрома (приеме противосудорожных препаратов, в частности финлепсина) и лишь 1 человек (11 %) продолжил прием противоболевой терапии, но в меньшей дозировке (табл. 3).
Из 12 пациентов, продолжавших получать противосудорожную терапию, у 50% (6 пациентов) отмечался регресс болевого синдрома. Продолжение приема терапии было обусловлено лишь опасением его возобновления. 14 пациентов в предоперационном периоде принимали различные психофармалогические препараты (табл. 4).
Монотерапия антидепрессантами проводилась лишь у 2 пациентов (обе женщины), еще 2 пациента получали антидепрессанты в комбинированном лечении. Суточная дозировка препаратов была в 2–3 раза ниже рекомендуемых средних доз.
Ноотропные средства с седативным компонентом (аминофенилмасляная кислота) применялись для купирования астенических нарушений и невротических состояний (назначались 7 пациентам).
Транквилизаторы использовались для терапии тревожных и ипохондрических расстройств, коррекции ночного сна у 22 %. Наиболее часто использовались клоназепам, феназепам и алпразолам.
Из получающих психофармакотерапию 12 (86%) пациентов отмечали исчезновение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. И даже если болевой синдром не проходил полностью, пациенты относились к этому более спокойно, с надеждой на улучшение. Позитивный настрой был связан со значительным уменьшением частоты приступов болей, снижением интенсивности у всех оперированных пациентов. Из них 6 пациентов (20%) получали психофармакотерапию в до- и послеоперационном периоде; 8 пациентов (27%) — в послеоперационном периоде (табл. 5).
Особого внимания требует отношение пациентов с психическими нарушениями к предстоящему оперативному вмешательству. При изучении реакции на свою болезнь и предстоящее хирургическое лечение у 67 % пациентов с психическими нарушениями выявлено пессимистическое отношение к операции. В сравнении с ними у всех пациентов без нарушений психики отмечается оптимистическое (67%) или взвешенное (33%) отношение к операции.
Динамика нарушений
В раннем послеоперационном периоде выраженность психических нарушений достоверно не менялись при исчезновении или уменьшении выраженности болевого синдрома (табл. 6). У пациентов с астенической симптоматикой (астено-депрессивный, астено-ипохондрический) в послеоперационном периоде отмечалось нарастание астении, что могло быть связано с развитием соматогенной астении. Эта гипотеза подтверждается появлением астенической симптоматики у пациентов без психопатологии в дооперационном периоде.
В 24% случаев болевой синдром может иметь психогенный характер, при условии отсутствия соматогенной боли. Другими словами, в формировании болевого синдрома помимо нейроваскулярного конфликта имели значение и психические реакции пациентов (возможности и способности психической адаптации пациентов к заболеванию). Данные обработки представлены в табл. 7.
Из 39 пациентов, обследованных по поводу выраженного болевого синдрома в дооперационном периоде, у 51% (20 человек) отмечался симптом Штернберга («осторожного дотрагивания» до курковой зоны), причем данный симптом наблюдался у 100% пациентов с тревожно-депрессивным и обсессивно-фобическим синдромами.
При клиническом обследовании из 39 пациентов с хроническим болевым синдромом, обусловленным невралгией тройничного нерва, в раннем послеоперационном периоде его регресс отмечался у 82% (32 человека). Причем в группе пациентов с психическими нарушениями — у 80 % (24 человека), а в группе без расстройств психики — у 89% (8 человек). У 18% (7 человек) динамики (регресса) болевого синдрома не отмечалось, либо они затруднялись оценить свое состояние (табл. 8).
При катамнестическом исследовании (продолжительностью более 1 года) было выявлено, что большинство пациентов (71 % из 14 человек) определяли свое состояние как хорошее и удовлетворительное. Болевой синдром не выявлялся у 71 % (10 человек) из 12 пациентов. 14% (2 человека) по-прежнему жаловались на периодические обострения болевого синдрома, еще 14% (2 человека) отметили рецидив болевого синдрома. Обследование психического состояния в 71% случаев (10 человек) не обнаружило изменений, в 14% (2 человека) нарушения носили эпизодический характер в виде невротических реакций в основном с тревожным, фобическим компонентом, и у 14% (2 человека) можно было расценивать состояние как тревожно-депрессивное.
Среди пациентов, не получавших психофармакотерапию, у 50 % (8 человек) в течение года не отмечался рецидив болевого синдрома (табл. 9). Это были больные с тревожно-депрессивным синдромом — 4 человека; астено-депрессивным — 3 человека астеноипохондрическим — 1 человек. У 8 пациентов (50%) отмечался регресс болевого синдрома, видимых психопатологических нарушений у этой группы пациентов выявлено не было. Вместе с тем у 4 пациентов при более длительной беседе отмечались эпизодические невротические реакции («чувство ожидания», «беспокойство о возможном возобновлении болевого синдрома» и т. д.) — табл. 9.
Заключение
Таким образом, у пациентов с невралгией тройничного нерва в 77 % выявлены психические нарушения в виде 4 основных психопатологических синдромов: тревожно-депрессивный, астено-депрессивный, астено-ипохондрический и обсессивно-фобический.
Расстройства психики в 3 раза чаще возникают у психопатически или характерологически акцентуированных лиц, чем у лиц с гармоническим складом психики. Частота возникновения психических нарушений прямо пропорциональна давности болевого синдрома: так при длительности заболевания более 5 лет невротическая симптоматика отмечалась у 77% пациентов. Выраженность психических нарушений (депрессии и тревоги) не зависят от уровня боли; частота психических нарушений после ВД достоверно не меняется.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости участия психиатров в составе мультидисциплинарных коллективов, занимающихся обследованием и лечением пациентов с КНТН до и после оперативного лечения.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
CONFLICT OF INTEREST
The authors declare no conflict of interest.