Анафилактический шок — наиболее тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающейся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующейся острым нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов [1].
В механизме развития анафилактического шока особую роль играют такие биологически активные вещества, как гис тамин, серотонин, медленно реагирующая субстанция (брадикинин), а также гепарин, ацетилхолин, которые в большом количестве поступают в кровь. Они вызывают парез капилляров, в результате чего наблюдается несоответствие объема циркулирующей крови объему сосудистого русла. Это проявляется выраженной артериальной гипотензией, которая усугубляется гиповолемией, возникающей вследствие повышенной проницаемости сосудов в результате воздействия на них биологически активных веществ. Могут возникать интерстициальные отеки мозга, легких, миокарда, печени. Анафилактический шок может протекать также с явлениями тромбогеморрагического синдрома. Гистамин и гистаминоподобные вещества часто вызывают бронхо- и бронхиолоспазм, что в сочетании с усилением бронхиальной секреции ведет к обструкции дыхательных путей, асфиксии. Гипоксемия способствует развитию метаболического, а гиперкапния — дыхательного ацидоза. Затянувшийся анафилактический шок приводит к гипоксическому повреждению головного мозга, энцефалопатии [3].
Анафилактический шок развивается с момента контакта с аллергеном в пределах нескольких минут, заканчивается летально при не оказанной быстро и грамотно медицинской помощи.
На частоту и время развития анафилактического шока влияет путь введения аллергена в организм. Отмечено, что при парентеральном введении аллергена реакция наблюдается чаще, чем при введении любым другим путем. Особенно опасно внутривенное введение лекарственных средств, вызывающих анафилактический шок. Чем быстрее реакция организма на аллерген, тем тяжелее из нее вывести пострадавшего [2].
По классификации анафилактический шок делится на три вида: молниеносный, острый, подострый. Клинические проявления при первой и второй формах на практике выглядят следующим образом: реакция развивается внезапно, молниеносно; отмечается бледность кожных покровов, слизистых оболочек; липкий холодный пот; нитевидный пульс; падение артериального давления до критической отметки; потеря сознания; судороги; остановка кровообращения.
Подострая форма самая благоприятная — влияние аллергена на организм происходит медленнее. Пациент в сознании, предъявляет жалобы на головную боль, тошноту, кашель, затрудненное дыхание. При осмотре наблюдается отек губ, отек горла, учащенное сердцебиение, низкое АД, рвота.
Задача медицинских сестер — оказать быстро, грамотно, квалифицированно и своевременно необходимую медицинскую помощь.
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Прекратить введение лекарственного препарата, приложить местно холод.
Помнить о своей личной безопасности.
Уложить пациента на бок, ноги приподнять выше головы.
Параллельно вызвать бригаду скорой помощи.
Внутримышечно ввести Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1 % — 1 ml (по назначению врача).
Проверить проходимость дыхательных путей.
Обеспечить венозный доступ, в случае затруднения — вводим лекарство внутримышечно, подкожно, сублингвально (без промедления).
Если пациент находится без сознания, необходимо:
— выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии;
— удалить съемные протезы, если таковые имеются.
Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 05.08.2011 № 1002 проводим медикаментозную терапию: вводим на физиологическом растворе 3 % раствор преднизолона (90–150 мг) внутривенно струйно (при необходимости данную дозу повторить); хлорид кальция 10 % раствор 10 мл внутривенно струйно; супрастин 2 % — 1–2 мл внутривенно струйно.
При течении анафилаксии по бронхиальному типу вводим раствор эуфиллина 2,4 % — 10 мл на 10 мл физиологического раствора.
Все действия медицинской сестры при оказании медикаментозной терапии делаем по назначению врача.
Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевременной интенсивной и адекватной терапии, а также от степени сенсибилизации организма. Купирование острой реакции не означает еще благополучного завершения патологического процесса. Необходимо постоянное наблюдение врача в течение суток, так как возможны повторные коллаптоидные состояния, астматические приступы, боли в животе, крапивница, отек Квинке, психомоторное возбуждение, судороги, бред, при которых необходима срочная медицинская помощь. Считать исход благополучным можно только спустя 5–7 суток после острой реакции. Ретроспективные исследования показывают, что смертность от анафилактического шока составляет 3–4,3 %. Для предупреждения высокой смертности требуются четкая диагностика и энергичная терапия.
Для полной ликвидации проявлений анафилактического шока, предупреждения и лечения возможных осложнений пациент после купирования симптомов шока должен быть немедленно госпитализирован.
Анафилактический шок — это грозное и тяжелое заболевание, сопровождающееся поражением жизненно важных органов и систем, нередко заканчивающееся летально. Поэтому главной задачей является профилактика анафилактического шока.
Первым и важным этапом в профилактике является сбор анамнеза. Наиболее часто встречающие вопросы, которые мы задаем пациенту:
— как часто посещаете врача-стоматолога;
— были ли раньше аллергические реакции;
— что вызвало эти аллергические реакции;
— как они проявлялись;
— какие препараты применялись для лечения?
В анамнезе, если есть какая-либо непереносимость, уточнить у пациента, что предшествовало развитию аллергической реакции: прием лекарства, укус насекомого, продукты питания или др. Указать непереносимые лекарственные средства на титульном листе медицинской карты красным цветом.
Пациенту с отягощенным анамнезом лечение проводим при присутствии не менее двоих специалистов. Один из вариантов лечения — когда пациенту предлагают провести лечение без анестезии, если это кариес. Второй вариант — когда предлагают пациенту проконсультироваться у врача-аллерголога. Пациенту дают перечень препаратов, с которыми работают в стоматологии, для проведения в лаборатории проб на чувствительность. Врач-аллерголог после проведенного лабораторного исследования дает документ, в котором указан медицинский препарат, рекомендованный для данного пациента.
Следующий шаг — проба на чувствительность к препарату (каплю лекарства нужно размазать по коже за ухом или внутренней стороне локтевого сгиба).
При применении анестезии врач-стоматолог проводит аспирационную пробу (ввести иглу под слизистую, потянуть поршень на себя и исключить попадание в кровеносный сосуд).
Пациент находится под наблюдением медицинских работников (от начала действия анестезии до конца лечения — не менее 30 минут).
Также немаловажным аспектом является шаговая доступность аптечки неотложной медицинской помощи, в состав которой входит необходимый перечень лекарственных средств и медицинских инструментов для оказания неотложной стоматологической помощи (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 05.08.2011 № 1002).
Список медикаментов для оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, наиболее распространенных в амбулаторной стоматологической практике:
— Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1 % — 1 ml № 10 in amp;
— Sol. Mesatoni 1 % — 1 ml № 5 in amp;
— Sol. Suprastini 2 % — 1 ml № 10 in amp;
— Sol. Prednesaloni 3 % pro injectionibus 1 ml № 6 in amp;
— Sol. Calcii chloridi 10 % — 10 ml № 10 in amp;
— Sol. Furosemidi 1 % — 2 ml № 10 in amp;
— Sol. Analgini 50 % — 2ml № 10 in amp;
— Sol. Glucosae 5 % — 100 ml № 2 in flac;
— Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 10 ml № 20 in amp;
— Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 500 ml № 4 in flac;
— Nitroglycerini 0,5 mg № 4 in tab;
— Nitroglycerini spay 180 doses;
— Acidi acetylsalicylici 0,5 mg № 10 in tab;
— Sol. Dimedroli 0,1 % — 1 ml № 10 in amp;
— Sulbutamoli Spay 200 doses 0,1 mg/dos 12 ml.
Список инструментов, необходимых для оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, наиболее распространенных в амбулаторной стоматологической практике:
— стетоскоп;
— аппарат для измерения артериального давления — 1 шт.;
— оральные воздуховоды (размер № 1, № 2, № 3) — по 2 шт.;
— набор для крикоконикотомии — 1 шт.;
— система для внутривенной инфузии (одноразовая стерильная) — 2 шт.;
— шприцы с иглами (20 мл, 10 мл, 2 мл, 1 мл) стерильные;
— жгут резиновый — 1 шт.;
— роторасширитель — 1 шт.;
— языкодержатель — 1 шт.;
— аппарат искусственного дыхания ручной (типа Амбу) — 1 шт.;
— игла Дюфо;
— катетер на игле для пункции вены размером 18G — 2 шт.;
— спирт этиловый 70 % — 100 г;
— расходные материалы (лейкопластырь, вата, бинты, марлевые тампоны).
Применение современных лекарственных средств (ультракаин, сканданест, сепстонест и т. п.) значительно снижает риск возникновения аллергических реакций.
Чтобы минимизировать риск развития анафилактического шока, лекарственные средства назначают строго по показаниям.
Со средним медицинским персоналом постоянно проводят обучающие занятия по оказанию помощи при анафилактическом шоке. С этой целью в нашей поликлинике два раза в год сестринский персонал сдает зачеты, проводит мастер-классы и ролевые игры, чтобы при возникновении экстренной ситуации работать слаженно, знать свою роль и оперативно выполнять поставленную задачу.
Немедленное оказание медицинской помощи при анафилактическом шоке является обязательным действием для медицинской сестры. От правильности действий зависит жизнь пациента, поэтому необходимо знать клинику анафилактического шока и последовательность действий при оказании помощи, четко выполнять их при возникшей ситуации.
