Получение достоверной информации, отражающей в полной мере здоровье пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество требуют соблюдения определенных правил ведения первичной медицинской документации. Медицинские работники, к сожалению, не всегда оценивают значимость этого момента и не фиксируют внимание на основных учетно-оперативных, юридических документах, используемых в работе. В то же время ведение медицинской документации является одним из важных разделов работы каждого медицинского работника, который к тому же представляет известную сложность [3].
Определение термина «медицинский документ» дано в приказе Министерства здравоохранения РФ от 22.12.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта “Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”» (действующий приказ). Медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг. Перечень медицинской документации достаточно обширен и включает в себя первичные документы (история болезни), отчеты, документы для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса [2].
Медицинская документация — документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, работники медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление медицинской документации.
Основополагающим законодательным актом по ведению медицинской документации медицинскими организациями (МО) является приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении учетных форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» [1], в котором приведены все учетные формы, инструкции по их заполнению и сроки хранения. Большинство из этих форм используются МО до настоящего времени, так как они в новых приказах не оговорены и не утверждены новые.