Порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС), а также условиями заключаемых в соответствии с утвержденной формой между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор).
Оплата медицинской помощи производится СМО на основании счетов, сформированных в сроки и порядке, установленные Договором и дополнительными соглашениями к нему, Правилами ОМС и Методическими указаниями по представлению информации в сфере ОМС, утв. Федеральным фондом ОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и (далее – Методические указания).
СМО ежемесячно перечисляют медицинской организации аванс в размере, порядке и сроки, установленные Договором.
При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние три месяца, предшествующие отчетному периоду.
Окончательный расчет за оказанную медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией, в размере, порядке и сроки, установленные Договором. Счета предъявляются в СМО на оплату в порядке и сроки, установленные Договором, Правилами и Методическими указаниями с учетом отдельных положений, установленных Тарифным соглашением.
Отчетным периодом, за который производится оплата медицинской помощи, принимается календарный месяц.
СМО при расчетах с медицинскими организациями осуществляют контроль стоимости объемов медицинской помощи, установленной для медицинских организаций решением Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – Комиссия).