Сестринский персонал в процессе своей профессиональной деятельности нередко подвергается воздействию различных негативных факторов, к которым относится чрезмерная физическая нагрузка, связанная с перемещением пациентов, и тяжелых предметов.
Обеспечение безопасной больничной среды — самая актуальная и сложная проблема для медицинских работников. Именно безопасная больничная среда гарантирует врачам и медицинским сестрам снижение числа производственно обусловленных и профессиональных заболеваний, то есть сохранение здоровья. Отдельные виды трудовых операций медицинских сестер, несмотря на технический прогресс, сопряжены с поддержанием вынужденной неудобной рабочей позы, частыми наклонами, перемещением пациентов, передвижением тяжелого оборудования и переносом тяжестей, что вызывает перенапряжение мышц спины и усиленную нагрузку на позвоночник и может стать причиной развития дорсопатий и остеохондроза позвоночника.
На актуальность данной проблемы указывает и то, что над ее изучением и решением работают такие организации, как Международный совет медицинских сестер, Всемирная организация здравоохранения, Российская ассоциация медицинских сестер. Специалистами в области сестринского дела разработаны технические приемы подъема тяжестей, которые при правильном использовании могут сделать этот вид труда более безопасным для медицинской сестры и удобным для пациента. Решение проблемы перегрузки и травматизма медицинских работников зависит от степени внедрения в профессиональную деятельность здоровьесберегающих технологий — медицинской эргономики.
Напомним, что неправильное перемещение пациентов является преобладающей причиной травм спины, возникновения и сохранения болей у медицинских сестер на протяжении всей профессиональной деятельности. Для того чтобы избежать проблем с опорно-двигательным аппаратом, прежде чем начать перемещение пациента, медицинским работникам важно определить цель перемещения, продумать метод перемещения, оценить состояние здоровья пациента, предусмотреть использование вспомогательных механических средств для перемещения (трость, костыли, ходунки и др.). Кроме того, перед тем как поднимать или перемещать пациента, необходимо придать ему комфортное положение, а медицинскому персоналу — занять безопасное, удобное положение с соблюдением равновесия в отношении веса пациента и направления движения, использовать вес собственного тела для снятия напряжения, вызываемого движениями рук, особенно если необходимо делать несколько раскачивающих движений, чтобы создать необходимую движущую силу для поднятия пациента [5].
Важно отметить, что остеохондроз поражает людей в социально активном возрасте, длится долго, протекает подчас тяжело и поэтому причиняет обществу значительный экономический ущерб. Среди медицинских сестер остеохондроз чрезвычайно распространен. Сегодня, в век технического прогресса, представители именно этой профессии вынуждены выполнять тяжелую физическую работу, в частности перемещение тяжестей вручную. Перенос тяжестей особенно неблагоприятен для женского организма, так как костный скелет у женщин развит слабее, чем у мужчин, и менее прочен на сжатие. Благодаря эластичности связок и дисков позвоночник у женщин более гибкий, что также снижает его прочность. Мышечные нагрузки легко вызывают у женщин перенапряжение мышц. Также неблагоприятно для позвоночника длительное сохранение положений сидя или стоя, которые характерны для многих действий медицинских сестер. Еще более неблагоприятна рабочая поза — стоя с наклоном вперед, поскольку мышцы вынуждены дополнительно напрягаться для сохранения равновесия на малой площади опоры (стопе). Усилия позвоночника при осуществлении опорной функции возрастают при работе руками. Чем дальше вытянута рука, особенно при работе кисти, тем большее напряжение мышц требуется для фиксации суставов. Нагрузка на позвоночник резко возрастает при одновременном выполнении им опорной и двигательной функций, как это происходит при занятиях тяжелым физическим трудом, например поднятии и перемещении тяжестей. При переноске тяжестей позвоночник служит опорной площадкой, при поднятии тяжестей с пола — подъемным краном, при работе, связанной с сотрясениями, добавляется роль амортизатора [2].
В развитых странах широкое распространение получил эргономический дизайн, обеспечивающий максимальное приспособление орудий труда и рабочего места к анатомо-физиологическим особенностям человека. Мебель в производственном помещении сконструирована так, чтобы оптимизировать трудовой процесс, причем учитывается как характер производственных операций, так и период отдыха для работающих мышц. У нас эргономический дизайн в медицинских организациях находится в «зачаточном» состоянии. В большинстве лечебно-профилактических учреждений почти нет рационально оборудованных рабочих мест.
Амортизационная функция позвоночника страдает тем больше, чем больше человеку приходится ходить во время работы. Играет роль давление опоры на человека. Чем жестче опора, тем больше ответная ударная волна. Особенно резко возрастает ударная волна при беге или быстрой ходьбе по кафелю — характерному покрытию полов в наших лечебных учреждениях. Твердая, негнущаяся подошва сменной обуви не в состоянии смягчить ударную волну, что увеличивает нагрузку на мышцы и суставы ног, в первую очередь на стопы [3].
По данным зарубежной статистики, боль в спине приобрела масштабы эпидемии в здравоохранении, особенно среди медицинских сестер. Согласно исследованиям, проведенным в 15 европейских странах, из 50 тыс. опрошенных медсестер 4839 (10%) страдают от постоянных болей в спине, причем около 50 % из них — от пяти лет и более. Каждая пятая медицинская сестра из-за постоянных болей в спине потеряла работу, а 13 % пришлось ее поменять. В России фактически нет достоверных сведений об уровне заболеваемости остеохондрозом позвоночника работников здравоохранения, так как они зачастую не фиксируют заболеваемость с временной утратой трудоспособности, лечатся самостоятельно и поэтому «выпадают» из статистики. Однако в структуре общей заболеваемости средних медицинских работников третье место (12,3 %) занимают интоксикации и заболевания опорно-двигательного аппарата.
Общеизвестно, что на медицинскую сестру ложится подавляющая часть ухода за тяжелобольными пациентами, особенно в послеоперационном периоде. Это и перекладывание пациентов с каталки на кровать и обратно, уход за лежачими больными, переноска, поднятие, поддержка и перемещение пациентов в процессе осуществления сестринского ухода. Операционным сестрам и сестрам-анестезистам приходится сталкиваться с длительным стоянием и вынужденным положением тела. Все это ведет к травмам спины, болям, варикозному расширению вен нижних конечностей и другим проблемам со здоровьем [4].
Внедрение эргономических технологий в профессиональную деятельность средних медицинских работников в настоящее время является социально значимым и актуальным. Экологизация лечебно-профилактических учреждений предполагает внедрение новых здоровьесберегающих «лифтинг»-технологий в практику работы самой уязвимой по фактору травматизма категории медицинских работников. Как уже отмечалось выше, сестринскому персоналу по роду своей деятельности приходится перемещать пациентов, передвигать оборудование, длительно находиться в неудобной вынужденной профессиональной позе, травмирующей позвоночник. К сожалению, труд средних медицинских работников мало механизирован, он требует значительных физических усилий, зачастую в экстремальной обстановке и малом объеме пространства операционных, манипуляционных и больничных палат. Устойчивость и выносливость медицинских работников к перегрузкам играют все большую биологическую и социальную значимость, так как само здоровье приобретает свойство товара [1].
Чтобы облегчить труд медицинских сестер, в последнее время разработаны интересные и простые в обращении вспомогательные устройства, делающие перемещение пациента безопасным для здоровья персонала и комфортным для больного. В этих устройствах использован уникальный синтетический материал с очень низким коэффициентом трения. Устройства позволяют без особых усилий перемещать пациента с кровати на каталку, с каталки на кровать, на операционный и перевязочный столы, а также передвигать больного в кровати для ухода за ним.
В рамках настоящего исследования мы решили изучить влияние условий труда на развитие остеохондроза позвоночника у медицинских сестер и сформулировать рекомендации по его профилактике. Исследование проведено на базе нескольких центральных городских больниц Самарской области — многопрофильных специализированных учреждений. Респондентами стали 102 средних медицинских работника, в число которых вошли палатные, процедурные, операционные и участковые медицинские сестры со стажем работы от 10 до 40 лет.
Для выявления взаимосвязи между условиями труда и развитием остеохондроза позвоночника и с целью определения степени информированности медицинских сестер по вопросам эргономики и факторов риска условий труда, влияющих на развитие данного заболевания, было проведено анкетирование. Помимо этого, проанализированы диспансерные карты специалистов сестринского дела, прошедших диспансеризацию, проведены хронометраж физических нагрузок и оценка дизайна отделений больниц.
Результаты исследования показали, что в большинстве случаев нормы охраны труда специалистами не соблюдаются, а масса переносимых тяжестей нередко превышает предельно допустимую во много раз. Все опрошенные отмечали длительное статическое напряжение позвоночника, преобладание напряженного ритма работы над спокойным. Труд в лечебно-профилактических учреждениях исключает возможность полноценного отдыха в течение рабочего дня, а преимущественно кафельное покрытие пола неблагоприятно влияет на амортизационную функцию позвоночника. 40 % медсестер игнорируют требования в отношении рациональной обуви или не имеют возможности ее приобрести, что еще более увеличивает нагрузку на позвоночник. 90,2 % медсестер имеют садовые или приусадебные участки и совмещают тяжелый производственный труд с трудом в выходные дни, не имея возможности полноценно отдохнуть.
Все опрошенные отметили низкий уровень заработной платы, не дающий возможность рационально питаться и тем более позволить себе регулярное санаторно-курортное лечение. Знания по эргономике и биомеханике тела отсутствуют у 100 % опрошенных. Перемещая тяжести, выполняя длительную статическую работу, медицинские сестры, как правило, не соблюдают правила биомеханики, причиняя себе дополнительный вред. В итоге все 100% специалистов сестринского дела отмечают те или иные симптомы заболеваний позвоночника, которые снижают качество их жизни.
Из 102 опрошенных медицинских сестер 79 % имеют стаж работы от 10 лет и более. Подавляющее большинство (75 %) медсестер вынуждены подниматься и спускаться по лестницам 3 раза за смену и более. 73% респондентов считают количество лифтов в их отделениях недостаточным, 62 % отмечают, что испытывают при передвижении эффект скольжения из-за кафельного покрытия пола, подошв обуви, влажной поверхности пола. 70 % медсестер отмечают несоответствие обуви выполняемой работе. Инструктаж и обучение персонала правилам перемещения больных в отделениях не проводятся.
После рабочей смены испытывают боль в спине 76 % респондентов, 14 % из них — постоянно, что представляет собой наиболее типичное проявление симптоматики остеохондроза позвоночника. Боли в спине, по мнению 42% опрошенных, могут быть обусловлены работой, связанной с подъемом и перемещением тяжестей и неудобным положением тела. На причины, не связанные с профессиональной деятельностью, указали 15 % респондентов. Повышенный вес тела как причину боли отметили 7 % специалистов, а малоподвижный образ жизни в качестве причины назвали 2% опрошенных. При возникновении болей 56 % респондентов занимаются самолечением, 21 — обращаются за врачебной помощью, а 23 % не дали никакого ответа.
Для профилактики болей в спине 42 % медсестер стараются избегать подъема тяжестей; 28 — делают физические упражнения, 25 — делают массаж, а 5 % занимаются плаванием.
Анкетирование позволило получить ответы на вопросы, касающиеся условий труда медицинских сестер, уровня физической нагрузки при перемещении тяжестей, статических нагрузок на позвоночник, знаний по вопросам эргономики и биомеханики тела и использования их в работе, симптомов заболеваний позвоночника, условий и возможности полноценного отдыха и рационального питания, профилактики и лечения заболеваний позвоночника. Для оценки выраженности симптомов остеохондроза использовалась специально разработанная пятибалльная шкала:
1 балл — симптомы выражены слабо и непостоянны;
2 балла — симптомы выражены слабо и постоянны;
3 балла — симптомы выражены значительно, но работе не мешают;
4 балла — симптомы выражены значительно, затрудняют работу, но не требуют пребывания на больничном листе;
5 баллов — симптомы выражены очень значительно, делают работу невозможной, требуют пребывания на больничном листе.
Нельзя не отметить тот факт, что после окончания рабочего дня медицинских сестер ждет домашняя работа при зачастую неустроенном быте, которая также сопровождается большими нагрузками на позвоночник. А многие специалисты работают еще и на приусадебном участке или даче.
Наконец, нельзя не упомянуть о нерациональном питании медицинских сестер. Такое питание нередко приводит к повышению веса тела, недостаток же в рационе белков отрицательно сказывается на состоянии мышц и хрящевой ткани, поскольку белки являются основным строительным материалом для них. Отрицательно влияет на состояние мышц и дефицит в пище витаминов группы В и С, а также минеральных веществ. Таким образом, неправильное питание приводит к тому, что на ослабленный позвоночник с плохо функционирующими мышцами воздействуют увеличенные нагрузки.
Распространенность неблагоприятных факторов в профессиональной деятельности и быту медицинских сестер по результатам анкетирования представлена в таблице 1.
Опрос медицинских сестер на наличие жалоб показал высокую частоту среди них специалистов с симптомами остеохондроза (табл. 2).
В целях обеспечения безопасных условий труда на предприятиях и в учреждениях любых форм собственности постановлением Правительства Российской Федерации от 06.02.1993 № 105 утверждены нормы предельно допустимых нагрузок для женщин при подъеме и перемещении тяжестей вручную. Предельно допустимая масса груза при подъеме и перемещении тяжестей ограничивается для них 10 кг. Наблюдения показали, что эти нормы выполняются далеко не всегда.
При корреляционном анализе выявлено наличие достоверно сильной корреляционной связи между динамической и статической нагрузками, с одной стороны, и выраженностью симптомов остеохондроза — с другой (табл. 3).
Кроме того, обнаружена умеренная корреляционная связь между избыточным весом тела и указанными симптомами, слабая корреляционная связь — между возрастом, стажем работы и симптомами заболеваний позвоночника. Все выявленные связи положительные.
Исследование позволило сделать вывод, что в современных условиях больничная среда представляет опасность для сестринского персонала в связи с обилием профессиональных вредностей. Лечебные учреждения не адаптированы к профилактике производственно обусловленных и профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата медицинских сестер. Не всегда соблюдаются нормы допустимых нагрузок для женщин при подъеме и перемещении тяжестей вручную. Заработная плата медицинских сестер не обеспечивает возможность полноценно, рационально питаться и регулярно получать санаторно-курортное лечение. Специалистам не хватает знаний по вопросам эргономики и биомеханики тела, безопасного перемещения пациента.
Результаты анализа диспансерных карт медицинских сестер стационара показали, что:
- в структуре неврологических заболеваний преобладает остеохондроз позвоночника, при этом рост заболеваемости наблюдается у респондентов от 20 до 40 лет, т. е. у лиц наиболее трудоспособного возраста;
- чаще всего встречается поражение поясничного и шейного отделов позвоночника;
- заболеваемость остеохондрозом позвоночника выше всего у медицинских сестер хирургического, неврологического и реанимационного отделений.
В рамках исследования дополнительно было решено провести хронометраж физических нагрузок и оценку эргономического дизайна в хирургических отделениях.
Хронометраж проводился на протяжении трех недель. Была разработана учетная форма «Лист хронометража», в которую вносились результаты наблюдения (табл. 4).
По результатам хронометража от 44 до 64 % рабочего времени медицинские сестры стоят или ходят; от 22 до 31 % рабочего времени они проводят в неудобной наклонной позе стоя (смена нательного белья, перестилание постельного белья, выполнение внутривенных, внутримышечных, подкожных манипуляций как у постели больного, так и в процедурном кабинете и др.), от 21 до 44 % времени проводят в неудобной наклонной позе сидя (кормление больного, работа с документацией и лекарственными средствами и др.). Перемещение тяжестей (переворачивание пациента в постели, подкладывание судна, смена нательного и постельного белья, перемещение пациента с кровати на каталку, передвижение носилок, каталок, переноска биксов и коробок с лекарственными препаратами, штативов для капельниц и т. п.) занимает от 11 до 14 % рабочего времени.
В 30 % случаев вес перемещаемых тяжестей превышал норму (10 кг), установленную постановлением Правительства РФ от 06.02.1993 № 105 (вес тела пациентов, находящихся на строгом постельном режиме, составил 80 кг и более в 20 % случаев; коробки с лекарственными препаратами весят более 12 кг). Наблюдая за тем, как медсестры переносят грузы, можно отметить, что большинство из них (75%) переносят их в одной руке, что нарушает осанку.
По данным оценки дизайна в хирургических отделениях (организация рабочего места медсестры, наличие и качество медицинского оборудования, размер палат и расстояние между палатами и постом медсестры), пост медсестры (при отсутствии внутренней связи с палатами) расположен далеко от палат, в результате чего медицинским сестрам приходится проходить за смену в среднем 9 км. У 70% специалистов обувь имеет твердую, негнущуюся подошву; кроме того, у нескольких человек задники обуви не зафиксированы, что создает неудобство при быстрой ходьбе, а если учесть плиточное покрытие пола, это просто опасно.
При оценке качества и удобства оборудования сестринского поста обращено внимание на то, что мебель по цветовой гамме подходит к интерьеру отделения, но, к сожалению, стулья не всегда соответствуют эргономическим требованиям и биомеханике тела (не регулируется высота, стул имеет изогнутое жесткое сиденье, не вращается, нет колесиков для передвижения).
При наблюдении за работой медицинских сестер на посту отмечено, что никто из них в положении сидя не сохраняет правильную осанку.
Таким образом, работа медсестры связана с физическим напряжением.
Палаты невелики по размеру, из-за чего в них трудно перемещать каталку. При выполнении инъекций (внутривенных, внутримышечных, подкожных) в палате медицинские сестры поневоле занимают неудобную вынужденную рабочую позу — стоя, согнувшись.
В отделении отсутствуют эргономические приспособления для облегчения перемещения пациентов. Поэтому почти все медицинские сестры (95 %) поднимают и перемещают пациентов, нарушая правила биомеханики тела: наклоняют туловище вперед, а не сгибают ноги в коленных и тазобедренных суставах, чем вызывают перенапряжение опорно-двигательного аппарата.
Данные хронометража физических нагрузок с учетом оценки эргономического дизайна хирургического отделения позволяют отметить следующее:
- один из основных неблагоприятных факторов производственной среды медсестер — то, что труд мало механизирован, вследствие чего ей приходится перемещать тяжести вручную, без соблюдения норм предельно допустимых для женщин нагрузок;
- из-за значительных расстояний, которые приходится преодолевать за смену, длительного пребывания в вынужденной неудобной позе увеличиваются статические и динамические нагрузки, что отрицательно сказывается на состоянии опорно-двигательного аппарата;
- медсестры не соблюдают правила биомеханики тела, не используют эргономических приспособлений для перемещения пациентов, подвергая свой позвоночник дополнительным факторам риска развития остеохондроза.
Резюмируя полученные в ходе исследования результаты, мы отметили, что:
- труд медицинских сестер в основном связан с уходом за пациентами, самыми тяжелыми и травмирующими моментами которого являются перемещение и подъем пациентов;
- труду медицинских сестер свойственны значительные статические и динамические нагрузки на позвоночник, которые, как правило, травмоопасны и могут вызвать заболевания опорно-двигательного аппарата;
- практикующие медицинские сестры не имеют четких знаний о правильном положении тела и биомеханике, а также нормативных актов по перемещению пациентов;
- отделения центральной городской больницы не снабжены в достаточной степени средствами для перемещения пациентов (на одно отделение одно кресло-каталка или носилки), что также повышает риск повышения профессиональных заболеваний;
- все опрошенные специалисты знают временные рамки по изменению положения тела пациента с постельным режимом, но, как показал опрос, на практике они используются только на 50 %;
- более половины медсестер отмечают, что труд медицинских работников до сих пор остается недостаточно механизированным, отсутствует современное эргономическое оборудование;
- инструктаж и обучение медицинских работников правилам перемещения больных в отделениях не проводятся, у большей части персонала обнаружилось отсутствие опыта и знаний в области медицинской эргономики и биомеханики тела;
- большинство медсестер испытывают боль в спине, появление которой связывают с профессиональной деятельностью.
Учитывая вышеизложенную информацию, нами сформулированы рофтдактические рекомендации для сестринского персонала:
1. Организовывать для медицинских работников регулярный и качественный инструктаж по правилам перемещения пациентов.
2. Создавать рабочие места для среднего медицинского персонала с учетом эргономического дизайна особенностей биомеханики тела.
3. Проводить постоянно действующие школы-семинары для медицинских сестер по изучению приемов и средств перемещения пациентов.
4. Создавать условия для формирования у медицинских работников устойчивой потребности в здоровьесберегающем поведении и здоровом образе жизни.
5. Обеспечивать медицинский персонал средствами малой механизации, облегчающими их труд и снижающими нагрузку на опорно-двигательный аппарат.
6. Организовывать комнаты отдыха для медицинских сестер, где можно было бы восстановить работоспособность, снять усталость и обеспечить возможность для выполнения физических упражнений.
7. Включать изучение здоровьесберегающих технологий во все циклы усовершенствования средних медицинских работников.