Условия современного кризиса болезненно отражаются на финансировании отечественного здравоохранения в период его реформирования. Переход на одноканальное финансирование, освоение новых способов оплаты, перепрофилирование коечного фонда, реструктуризация медицинской помощи по формам и условиям ее оказания являются актуальными задачами для каждой медицинской организации.
В этой связи профессиональное управление страховыми и финансовыми рисками по результатам экспертной деятельности страховой медицинской организации, на наш взгляд, должно стать одним из механизмов эффективного использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования. Тем более, что cтратегией развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015–2030 годов предусматриваются коренные изменения принципов работы страховых компаний, в части перехода от администрирования платежей по факту оказания услуг к эффективному управлению расходами. На страховщиков предполагается возложить часть финансовых рисков по оплате медицинской помощи, а также финансирование повышения квалификации кадров и обеспечения медицинским оборудованием.
В статье представлены результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной специалистами одной из ведущих страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию, в сравнении с аналогичными показателями Федерального фонда обязательного медицинского страхования в целом по Российской Федерации по данным шести месяцев 2014 г. Дан анализ часто встречающихся дефектов, по которым применены финансовые санкции и штрафы, а также рассмотрены возможные пути снижения финансовых и страховых рисков в системе обязательного медицинского страхования на основе экспертных заключений страховой медицинской организации.
Медико-экономическая экспертиза в соответствии со статьей 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» — это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Основная задача этого вида экспертизы, как следует из определения, это контроль за соблюдением сроков, объемов и условий оказания медицинской помощи, регламентированных стандартами, порядками и клиническими рекомендациями; подтверждение данных первичной медицинской документации об оказанных медицинских услугах выставленным к оплате счетам и условиям договора.