Актуальность
Переломы грудины являются редкими травмами с частотой менее 0,5% от всех переломов и встречаются примерно в 3–8% случаев госпитализаций по поводу торакальной травмы [1, 2]. По литературным данным [3], травмы грудины в основном возникают у молодых мужчин. Наиболее частым механизмом перелома грудины является тупая травма передних отделов грудной клетки при дорожно-транспортных происшествиях [4–6]. Стоит отметить, что частота травм грудины значительно увеличилась после принятия законодательства об обязательном использовании ремней безопасности [7, 8]. Артюшкевич В.С. [9] отмечает, что у погибших в результате дорожно-транспортного происшествия переломы грудины наблюдались в 11,6% случаев. Кроме того, травмы грудины часто бывают вызваны падением с высоты [10, 11].
Травмы грудины, как правило, представляют собой поперечные переломы тела грудины, реже встречаются переломы рукоятки и мечевидного отростка [12, 13]. Отметим, что изолированный перелом грудины рассматривается как относительно доброкачественная травма [14]. Смертность при переломах грудины в большей степени определяется частыми сочетанными повреждениями внутренних органов (около 70% [12]), поэтому цифры летальности значительно варьируют — от 4 до 45% [3, 8, 14]. Часто встречающиеся сопутствующие травмы грудной клетки включают переломы позвонков шейного и грудного отделов позвоночника, переломы ребер, ключицы, лопатки, ушиб легкого, гемопневмоторакс, повреждение сердца и средостения, расслоение аорты [7, 8, 14]. Другие часто сопутствующие травмы включают черепно-мозговую травму и травму живота [7, 15–17].
Обратим внимание на то, что сочетанные травмы и сильная боль в груди могут привести к дыхательной недостаточности, полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, к летальному исходу [2, 18, 19]. Ввиду этого ведение таких пациентов имеет ряд особенностей и представляет некоторую сложность.
В данной работе мы проанализировали особенности ведения пациентов с переломами грудины.
Материал и методы
Был проведен ретроспективный анализ историй болезни 27 пациентов (25 мужчин и 2 женщины) с переломом грудины, находившихся на стационарном лечении в торакальном отделении ГБУЗ «РКБ» МЗ КБР кафедры общей хирургии медфака КБГУ за период 2010–2021 гг. Возраст пациентов варьировал от 21 до 72 лет, средний возраст составил 33,6 лет.
Результаты и обсуждение
В исследуемой группе пациентов переломы грудины возникали в результате дорожно-транспортного происшествия (при ударе грудью о рулевое колесо), сильного прямого удара в грудь или сдавления грудной клетки между частями автомобиля и сочетались с множественными переломами ребер.
С целью уточнения характера перелома грудины проводилось рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях и компьютерная томография грудной клетки. Следует отметить, что клинически не распознается около 15% переломов грудины [20]. Считается, что компьютерная томография грудной клетки предпочтительнее для окончательной диагностики, так как пациенты с травмой грудины часто поступают после перенесенных высокоэнергетических травм, которые могут сопровождаться сочетанными повреждениями [21].
С целью исключения ушиба сердца проводилась электрокардиография, эхокардиография. Кроме того, пациента осматривали анестезиолог, терапевт, кардиолог. С целью исключения травмы органов брюшной полости, почек проводилось ультразвуковое исследование брюшной полости и почек.
В исследовании Yakar S. et al. [21] у 13,3% пациентов с переломами грудины на электрокардиограммах выявлялись патологические изменения в виде синусовой тахикардии, аритмий, изменения сегмента ST. При этом не выявлено статистически значимого влияния локализации перелома на данные электрокардиографии. В том же исследовании эхокардиография позволила обнаружить перикардиальный выпот у 9,4% пациентов [21]. В работе Turhan K. et al. [22] изменения на электрокардиограммах были обнаружены у 22,7% пациентов с переломами грудины, а перикардиальный выпот у 18,2% больных. В исследовании Kumbasar U. et al. [23] повреждение миокарда наблюдалось у 90% пациентов с травмами грудины, при этом диагноз ставился на основании электрокардиографии, мониторинга сердечных ферментов и эхокардиографии. Учитывая вышесказанное, при обследовании пациента с травмой грудины необходимо тщательно контролировать жизненные показатели и исключать сопутствующие повреждения других систем органов [24].
В нашей выборке пациентов перелом грудины сочетался с черепно-мозговой травмой у 7 пациентов (25,9%), у 8 пациентов (29,6%) были диагностированы переломы ребер, гемоторакс. В других работах [21, 25] перелом ребер также был наиболее частым состоянием, сопровождающим переломы грудины (35,9%). Среди внеторакальной патологии наиболее часто встречались краниальные патологии (27,3%) [21].
В исследуемой выборке 20 пациентам (74,07%) проводилась комплексная консервативная терапия. По данным Klei D.S. et al. [12], более 95% переломов грудины лечат консервативно. В исследовании Yakar S. et al. [21] 10,9% пациентов были пролечены хирургическим путем, а 88,3% пациентов получили консервативное лечение.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре этой категории пациентов в среднем составляет 15 дней (от 3 до 59 дней) [12]. Однако в исследовании Krinner S. et al. [14] продолжительность пребывания в стационаре составляла в среднем 31 день. Это различие может быть связано с тем, что в исследовании Krinner S. et al. [14] все пациенты имели сочетанные повреждения, тогда как в других исследованиях у большинства пациентов был изолированный перелом грудины.
В качестве консервативной терапии пациентам назначали антибиотики, анальгетики, муколитики, кардиотропные средства. Обратим внимание на то, что адекватная анальгезия имеет жизненно важное значение для предотвращения легочных осложнений, вызванных дыхательной недостаточностью вследствие болезненного дыхания [12]. Также пациентам проводили дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру. Помимо этого, варианты консервативного лечения включают корсетную фиксацию, покой и пассивное вправление смещения при необходимости [26].
При нестабильных переломах, нестабильности грудной клетки, смещении перелома или стойком вывихе, деформации грудины, дыхательной недостаточности, сильной боли, несращении перелома может быть выполнена хирургическая фиксация. В литературе описано несколько методов фиксации, из которых наиболее часто используются металлическая проволока и пластины [27–29]. Биомеханически хирургическая пластина обеспечивает большую стабильность и лучшее восстановление функции передней грудной стенки, чем проволока, и последние данные свидетельствуют о том, что пластина приводит к улучшению заживления кости и снижению осложнений и несращения [30, 31].
В нашей выборке 7 пациентам (25,9%) была произведена операция — открытая репозиция фрагментов и остеосинтез грудины. Показанием для оперативного лечения являлось смещение фрагментов грудины по длине и ширине, наличие гематомы, нестабильность грудины. С целью профилактики осложнений операцию проводили в ранние сроки после получения травмы, в среднем на 1–2-е сутки. Оперативное лечение проводили под общим обезболиванием. Протокол проведения анестезиологического пособия при переломах грудины включал мероприятия предоперационного, интраоперационного и послеоперационного периода.
В предоперационном периоде проводили осмотр пациента, при котором определяли тяжесть состояния и физического статуса больного по ASA (Американское общество анестезиологов). Также назначали премедикацию (таблетированный прием бензодиазепинов, введение внутримышечно мидазолама или реланиума (диазепама) за 15–20 мин до подачи больного в операционную).
Интраоперационно выполняли:
• пульсоксиметрию;
• неинвазивное измерение артериального давления;
• капнографию;
• мониторинг температуры тела;
• сохранение тепла и влажности;
• ЭКГ-мониторинг в трех отведениях с анализом сегмента ST;
• TOF- и BIS-мониторинг.
Сосудистый доступ осуществляли через периферическую (для индукции анестезии), центральную вены (внутренняя яремная или подключичная).
Искусственную вентиляцию легких проводили с использованием кислородно-воздушной смеси (FiO2–0,5) с ингаляционным анестетиком. Частота дыхания и объем вентиляции легких определяли с учетом веса и возраста больного, показателей капнографии. Соотношение вдох/выдох составляло 1:2. Постоянно проводили контроль газов во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси. Объем инфузионной терапии определяли исходным волемическим статусом и объемом операционной кровопотери.
Индукцию анестезии проводили так, чтобы обеспечить отсутствие прессорной реакции на интубацию трахеи, но и не вызывать депрессию системной гемодинамики. Фентанил являлся обязательным компонентом индукции (в дозе 2,9 мкг/кг). В качестве гипнотика использовали диприван на фоне вспомогательной искусственной вентиляции легких кислородно-воздушной смесью через маску наркозного аппарата. Базисный наркоз осуществляли севораном. Для достижения стабильных гемодинамических показателей во время оперативного вмешательства конечная выдыхаемая концентрация севорана должна составлять 1,0–1,5 об.% при использовании пропофола в поддерживающей дозировке (2,0–2,5 мг/кг/ч). Среди ингаляционных анестетиков севоран обладает наименьшим раздражающим действием на дыхательные пути, что снижает риск постнаркозных ларингоспазмов, кашля, затруднений дыхания. Кроме того, благодаря кардиопротективному действию севоран обеспечивает гемодинамическую стабильность, не влияя на частоту сердечных сокращений и уменьшая повреждающие эффекты ишемии [32]. Таким образом, ингаляционная анестезия с применением севорана и пропофола обеспечивает нормальный гемодинамический паттерн, сокращение послеоперационных осложнений при торакальных операциях [32].
Для снижения частоты послеоперационной тошноты и рвоты при проведении анестезии севораном к концу операции введение пропофола прекращали, так как больные этой группы должны быть пробуждены как можно раньше. Эффективное послеоперационное обезболивание проводили с использованием нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков по необходимости. Осложнений после операции мы не наблюдали.
В обзоре Klei D.S. et al. [12], в который было включено 16 исследований с участием 191 пациента, осложнения лечения у оперированных пациентов по поводу перелома грудины наблюдались крайне редко (2%). В единичных случаях выявлялись серома послеоперационной раны, нестабильность фиксирующих материалов, интраоперационное кровотечение из-за повреждения грудной артерии. Однако Harston A., Roberts C. [27] обнаружили, что у 19% пациентов, пролеченных хирургическим путем, развились осложнения. Такой высокий процент можно объяснить тем, что в этом исследовании удаление металлоконструкций после остеосинтеза регистрировалось как осложнение.
Выводы
В результате проведения исследования мы пришли к следующим выводам.
При переломах грудины и значительном смещении костных фрагментов исход определяется тяжестью сопутствующих повреждений органов грудной клетки.
Большинство переломов грудины лечат консервативно. Хирургическое лечение показано в случае нестабильности перелома, смещении фрагментов грудины, несращении, наличии гематомы. Кроме того, оперативное лечение может быть показано с целью ранней активизации пациентов и профилактики осложнений.
Профилактика переломов грудины обязательно должна включать мероприятия по предупреждению дорожно-транспортного и производственного травматизма.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
CONFLICT OF INTEREST
The authors state that there is no conflict of interest.