Эндоваскулярная хирургия — относительно молодая отрасль медицины, которая предусматривает хирургические вмешательства, проводимые на кровеносных сосудах чрескожным доступом под контролем методов лучевой визуализации с использованием специальных инструментов [2].
Рентгенохирургию от хирургии «традиционной», отличают [1]:
— малая травматичность;
— отсутствие общей анестезии;
— короткие сроки реабилитации;
— низкая частота осложнений.
Показаниями для проведения эндоваскулярных вмешательств являются [4]:
— ишемическая болезнь сердца;
— инфаркт миокарда;
— стенокардия напряжения и покоя;
— постинфарктные состояния;
— исследование сосудов сердца перед операциями на сердце (АКШ, протезирование клапанов).
В 2020 году в ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» было открыто отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения под руководством хирурга Фальбоцкого Н. В. Рентгенохирургическая операционная оснащена новым ангиографическим комплексом PhilipsAzurion 7 с функцией ClarityIQ, которая обладает низкой дозой облучения. С начала работы отделения специалистами выполнено более 1000 оперативных вмешательств, как лечебных, так и диагностических.
Все операционные медицинские сестры имеют свидетельство об аккредитации по специальности «рентгенология». Квалификация специалистов позволяет обеспечить радиационную безопасность персонала и пациента при эксплуатации рентгеновского оборудования, подготовить медицинские изделия к проведению рентгенологических исследований, рассчитать дозы рентгеновского излучения и обеспечить проведение работы по организации дозиметрического контроля и анализ его результатов у медицинских работников.
Процедуры, выполняемые в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения, подразделяются на [3]:
— диагностические процедуры — ангиография сосудов головы, конечностей, коронарография (после их проведения принимается решение о дальнейшем лечении);
— лечебные процедуры — баллонная ангиопластика, стентирование и тромбоэкстракция сосудов сердца, нижних конечностей, головы, эмболизация маточных артерий (рис. 1, 2).
Рис. 1. Наглядное изображение стентирования и баллонной ангиопластики (расширение просвета сосуда способствует оттоку крови в коронарное русло)
Рис. 2 Артерия сердца до и после стентирования
Большее количество оперативных вмешательств приходится на стентирование и коронарографию коронарных артерий сердца. Стентирование коронарных артерий применяется для лечения форм ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), связанных с с ужением или окклюзией (полным закрытием) артерий сердца. Артериальный доступ осуществляется тремя способами: через общую бедренную артерию, лучевую артерию и плечевую (рис. 3).
Рис. 3. Виды оперативных вмешательств в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения
Такие операции, как баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, проводятся при атеросклерозе артерий нижних конечностей, синдроме диабетической стопы, тромбозе глубоких вен и сужения просвета питающей артерии от 50 % и более. При эмболизации маточных артерий в сосуды, питающие миому, вводятся частички специального медицинского пластика — поливинилалкоголя (ПВА), полностью прекращающего в сосудах кровоток.
В 2021 году была выполнена первая операция на сосудах головы — церебральная ангиография, которая является рентгенологическим инструментальным методом обследования сосудов черепа и головного мозга. Также освоена технология проведения тромбоэкстракции — процедуры удаления тромбов при инсульте с помощью тромбоэкстрактора.
Оснащение рентгенооперационной представляет собой ангиографический комплекс Azurion 7 с интегрированным модулем для измерения гемодинамических показателей (электрокардиограмма, инвазивное и неинвазивное давление, пульсоксиметрия). В системах серии Azurion 7 также доступна функция ClarityIQ, эта технология позволяет значительно снижать дозу облучения — до 83 % при сохранении качества изображения. Данная система позволяет более эффективно выполнять исследование сосудов благодаря получению изображений превосходного качества с помощью 20-дюймового детектора. Также эта система поддерживает визуализацию всего тела и обеспечивает доступ к пациенту со всех сторон (рис. 4).
Рис. 4. Ангиографический комплекс
В пультовой размещается: пульт управления, шкафы питания, контрольное устройство, видео- и киносистемы, цифровой дисплей (рис. 5).
Рис. 5. Пультовая
Смежным помещением с рентгенооперационной является комната управления, смотровое окно которой должно быть не менее 100 x 150 см, чтобы через него во время операции за пациентом и операционной бригадой могли наблюдать рентгенолог, хирург и другие специалисты.
Вспомогательные устройства в работе операционной медицинской сестры:
1) инъекционная система MEDRAD Avanta — современная система подачи жидкости, работающая в двух режимах. Для визуализации мелких сосудов система MEDRAD Avanta обеспечивает введение контрастного вещества с небольшой скоростью и в небольшом объеме. Для исследования крупных и периферических сосудов и промывки сосудов физраствором контраст подается с большей скоростью и в большем объеме.
2) система Angio_Seal VIP — используется для закрытия места пункции бедренной артерии после проведения ангиографических вмешательств (рис. 6).
Рис. 6. Закрывающие устройства (специальные «заглушки»), позволяющие закрыть артерию изнутри
После проведения вмешательства в место пункции бедренной артерии по проводнику вводится Angio-Seal и формирует гемостатическую пломбу за счет размещения внутри сосуда специального якоря из молочной кислоты и снаружи сосуда (в подкожной клетчатке) коллагеновой пробки. Эти два компонента гемостатической пломбы стягиваются и фиксируются специальным самозатягивающимся узлом. Все составляющие части пломбы рассасываются в срок от 60 до 90 дней. В этом случае давящая повязка не нужна. Наклеивается специальный пластырь на место вкола и рекомендуется несколько часов постельного режима.
Особенности выполнения рентгенэндоваскулярных оперативных вмешательств:
— освоение новых технологических подходов к подготовке и проведению катетерных манипуляций, уходу и эксплуатации нового оборудования;
— соблюдение строгих требований к асептике и антисептике в операционном блоке, при таком хирургическом вмешательстве, как вхождение в сосудистое русло;
— стол ангиографического комплекса длинной более трех метров совмещает воедино операционный и малый инструментальный столы, что позволяет размещать на нем без значимых перегибов ангиографический инструментарий любой длины;
— работа с лекарственными препаратами, такими как гепарин, нитроглицерин, верапамил, лидокаин, которые ежедневно применяются при работе с пациентами;
— при подготовке инструментария проверить совместимость всех устройств; контрастное вещество необходимо разбавлять в дилятационном шприце физиологическим раствором в соотношении 50/50;
— знание хода эндоваскулярных оперативных вмешательств;
— знание возможностей оборудования и рациональное его использование;
— медицинские препараты должны всегда находиться на постоянных, привычных для всей бригады местах.
Основной материал, используемый операционной медицинской сестрой:
— баллонные катетеры для ангиопластики артерий и сосудов;
— интродьюсеры 5, 6, 7 и 8F для лучевого, плечевого и бедренного доступа;
— шприц-манометр (индефлятор) — стерильное изделие, с помощью которого вручную надувают баллон катетера и регулируют давление в нем (путем введения и аспирации жидкости внутри баллона); внутри заполненный на 50 % физиологическим раствором и 50 % контрастного вещества, что позволяет раздуть баллон или стент в пределах: от –1 до 30 атм. в зависимости от нужного размера;
— проводниковые катетеры Launcher и диагностические катетеры Performa (диаметры катетера: 5, 6, 7, 8F): катетер диагностический Performa предназначен для доставки контрастного вещества или лекарственного препарата к определенным участкам сосудистой системы; проводниковые катетеры Launcher предназначены для обеспечения введения стентов;
— коронарные проводники (Whisper extra support; Balance Middleweight Universal; Progress; Miracle 3; ASAHI SION black) с мягким кончиком, чтобы не поцарапать артерию; выбор зависит от прохождения артерии, наличия хронических окклюзионных поражений коронарных артерий и сложных стенозах коронарного русла;
— микрокатетер Corsair (устройство для преодоления хронических окклюзий) — позволяет проходить извитые микроканалы, использовать минимальное количество контраста за счет сверхселективного введения, обеспечивать поддержку для проводников, поддерживать просвет микроканала во время смены проводника;
— коронарные стенты с лекарственным покрытием — выделяют лекарство, снижающее вероятность сужения артерии и без, различного размера и диаметра Xience Xpedition, Resolute.
— аспирационные катетеры ASAP — предназначены для быстрого удаления свежих и мягких эмболов и тромбов из сосудов артериальной системы.
Правила работы медсестры с контрастными препаратами:
— хранить контрастные препараты следует при температуре не более 30 °С, в защищенном от света месте;
— количество введения контрастного препарата необходимо рассчитывать в зависимости от планируемой манипуляции: коронарная ангиография — 100 мл; стентирование сосудов сердца — 200 мл; ангиография нижних конечностей с баллонной ангиопластикой — 100 мл, стентирование нижних конечностей — 200 мл; эмболизация маточных артерий — 100 мл; церебральная ангиография — 200 мл;
— пациента необходимо предупредить о побочных реакциях на введение контрастного препарата (например, ощущение тепла, преходящий металлический привкус во рту, редко — дискомфорт или боль в области живота, тошнота, рвота, чувство жара, дискомфорт в груди, озноб, чрезмерная жажда).
Средства индивидуальной радиационной защиты. Во время операции врач-хирург и операционная медицинская сестра обязательно надевают средства радиационной защиты, общий вес которых порой достигает до 8–10 кг.
К средствам индивидуальной радиационной защиты относятся:
— фартуки — изделия длиной не менее 10 см ниже колен;
— жилет — полностью покрывающий грудную клетку;
— защитный воротник — предохраняет область щитовидной железы;
— передник или юбка (длиной не менее 35 см) для защиты репродуктивных органов;
— шапочка;
— очки — необходимы для защиты хрусталика.
Дозиметрия. Индивидуальная доза. Для подсчета индивидуальной дозы облучения медицинский персонал имеет два дозиметра: наружный и внутренний, которые необходимо надевать на каждую операционную процедуру.
Дозиметр термолюминесцентный ДТЛ-01 поставляется в составе комплекса АКИДК-302ДТЛ и предназначен для измерения индивидуального эквивалента дозы фотонного излучения в диапазоне энергий: 15 кэВ — 23 МэВ.
Контроль технического состояния и защитной эффективности передвижных и индивидуальных средств радиационной защиты (защитные ширмы, защитные фартуки, воротники, перчатки и др.) проводится не реже 1 раза в 2 года аккредитованными в установленном порядке организациями.
Индивидуальный дозиметрический контроль персонала групп А (лица, проводящие исследования) и Б (лица, находящиеся по условиям работы в сфере их воздействия) проводится постоянно с регистрацией результатов измерений один раз в квартал.
Нормы радиационной безопасности [5]. В соответствии с СанПиН 2.6.1.1192–03 и НРБ-99/2009 нормы радиационной безопасности — предельно допустимыми дозами являются:
— для медицинского персонала группы А — 20 мЗв в год, в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 50 мЗв в год;
— для медицинского персонала группы Б — 5 мЗв в год, в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 12,5 мЗв в год;
— для населения — 1 мЗв, в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 5 мЗв в год.
Эффективная доза для медицинского персонала не должна превышать за период трудовой деятельности (50 лет) — 1000 мЗв, а для населения — за период жизни (70 лет) — 70 мЗв.
Таким образом, с учетом современного развития медицинской науки самостоятельная работа медицинских сестер, в том числе и операционных, по многим методикам требует профессионализма, качественных теоретических и практических навыков.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
CONFLICT OF INTEREST
The author claim no conflict of interest.