Инфекционные болезни всегда представляли опасность для врачей-стоматологов, которые имеют постоянный контакт с кровью и слюной пациентов. В слюне человека возможно присутствие возбудителей таких заболеваний, как СПИД, туберкулез, дифтерия, микозы, грипп. Врачу-стоматологу ежедневно приходится консультировать и лечить пациентов с воспалительными процессами пародонта или слизистой оболочки, обусловленными в большинстве случаев высоковирулентными возбудителями. Важно помнить, что чаще всего стоматологические пациенты как источник инфекции пассивны, т. е. не чихают, не кашляют и, следовательно, не выделяют активно микробы в окружающую среду.
Источники внутрибольничной инфекции в стоматологии делятся на заболевания пациентов и внутрибольничное инфицирование медицинского персонала. Механизмы передачи внутрибольничной инфекции могут быть как первичные, так и вторичные [1]. Факторы, способствующие возникновению внутрибольничной инфекции, это:
— пожилой возраст и хронические заболевания;
— снижение иммунитета;
— сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания, сердечно-сосудистая патология);
— неудовлетворительная гигиена полости рта (глубокий кариес, пародонтоз);
— длительное использование некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, антибиотики, цитостатики).
Основной путь профилактики внутрибольничной инфекции — это разрушение цепочки формирования инфекции. Только комплексный подход имеет место в профилактике внутрибольничной инфекции [1]. Мерами комплексного подхода являются:
1. Соблюдение санитарно-гигиенических требований и дезинфекционно-стерилизационного режима.
2. Соблюдение правил допуска персонала к работе; выявление среди персонала бактерионосителей; от работы отстраняются медицинские работники с мокнущим дерматитом, пиогенным или экземным поражением кожи рук.
3. Соблюдение правил личной гигиены и высокая санитарная культура медицинского персонала.
4. Использование барьерных мер предосторожности: антисептика рук персонала до и после приема каждого пациента; использование барьерных средств индивидуальной защиты: перчаток, спецодежды, сменной обуви, масок, защитных экранов и защитных очков; маски и перчатки меняют после каждого пациента; применение перчаток не является альтернативой мытью или антисептической обработке.
5. Плановая вакцинация и ревакцинация медицинского персонала; экстренная вакцинация против вирусного гепатита В в случаях возникновения травматизма, связанного с риском инфицирования; профилактика ВИЧ-инфекции при риске возникновения парентерального инфицирования.
6. Применение при работе индивидуальных стоматологических наборов (преимущественно одноразовых).
7. Очистка и дезинфекция предметов и оборудования, используемого для нескольких пациентов.
8. Замена фильтров при использовании слюноотсосов.
9. Дезинфекция и утилизация медицинских отходов.
10. Регулярная сдача медицинским персоналом санитарных норм.
11. Регистрация всех случаев внутрибольничной инфекции.
12. Организация комиссии по контролю за внутрибольничной инфекцией, утвержденная приказом главного врача.
13. Выполнение программы производственного контроля.
14. Ведение документации по организации и контролю за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима включает журналы:
— учета работы ультрафиолетового бактерицидного облучателя;
— проведения обработки бактерицидной камеры;
— учета дезинфекции и предстерилизационной обработки;
— учета качества предстерилизационной обработки изделий медицинского назначения;
— учета результатов контроля работы воздушных (паровых) стерилизаторов;
— учета проведения генеральных уборок;
— разведения дезинфицирующих средств;
— учета инфекционных заболеваний ф. 060/у;
— регистрации аварийных ситуаций;
— учета медицинских отходов организации;
— температурного режима и относительной влажности воздуха в помещении;
— учета санитарно-просветительной работы.
Каждый раздел работы должен быть записан в соответствующем журнале. Принцип контроля ведения журналов: нет записей, значит, не сделано!
Санитарно-гигиеническое состояние стоматологического кабинета обеспечивается при соблюдении определенных правил. Во-первых, это условное деление предметов, окружающих пациента, на три группы:
1) критические — перед началом работы с пациентом они должны быть стерильными, это инструменты (иглы, скальпели, зонды, боры, эндодонтические инструменты) или предметы, поверхность которых граничит со стерильным инструментом (лоток для инструментов);
2) полукритические — стерилизация и дезинфекция высокого уровня после каждого пациента, их поверхность не проникает в слизистую оболочку полости рта (стоматологические зеркала, наконечники, отсасывающие устройства);
3) некритические — проходящие дезинфекцию низкого уровня, поверхность этих предметов не контактирует со слизистой пациента (поверхности стоматологического кресла, ручки и арматура стоматологических осветителей, кнопки управления аппаратурой, медицинские шкафы, двери, пол, стены).
Во-вторых, стоматологический кабинет должен быть условно поделен на три гигиенические зоны:
1) на зону лечения — высокий уровень гигиены (стерильный лоток со стерильным инструментом, стерильные салфетки, ватные валики, перчатки врача); стерильные инструменты, которые в данный момент не используются, должны быть надежно закрыты и находиться вне зоны лечения, позади пациента во избежание нечаянного загрязнения; принцип использования стерильных инструментов: «первым пришел — первым ушел»; все предметы, находящиеся в этой зоне, тщательно дезинфицируются перед началом работы и после каждого пациента;
2) зону разбрызгивания, или границу лечебной зоны, — в ней находятся полукритические и некритические предметы, к которым относятся стоматологические наконечники, воздушные пистолеты, рентгеновские установки, операционные светильники, отсасывающие наконечники и шланги, плевательница, кнопки управления креслом и аппаратуры, краны раковины, а также материалы и контейнеры, доставаемые из шкафов во время лечения пациента;
3) остальную часть кабинета, которая содержит только некритические предметы; их обрабатывают в ходе текущей и генеральной уборки помещения; загрязнение в этой зоне можно существенно снизить с помощью хорошей вентиляции кабинета, уменьшающей количество аэрозолей в воздухе; во время приема пациента такие некритические предметы, как амбулаторная карта, канцелярская ручка, должны находиться позади пациента во избежание их загрязнения; записи делают только чистыми руками после окончания лечения.
Повышение требований к санитарно-гигиеническому состоянию стоматологического кабинета — гарантия эпидемиологической безопасности проводимых процедур (рисунок).
С целью внутреннего контроля в стоматологической поликлинике приказом главного врача утверждена комиссия по профилактике ИСМП. В состав комиссии входят главная медицинская сестра, старшие медицинские сестры и заведующие отделениями. По результатам обходов составляют акт проверки, выносят замечания и предложения, на основании которых главный врач принимает решения. На основании действующих санитарных правил в поликлинике разработано Положение о порядке соблюдения санитарно-противоэпидемического режима, где отражены все необходимые требования. Для того чтобы персонал соблюдал и выполнял данные требования, на рабочих местах в каждом кабинете создана папка «Рабочая папка медицинской сестры по санэпидрежиму», которая содержит должностную инструкцию, план-график генеральных уборок кабинета, график приема использованного инструментария в ЦСО, график выдачи стерильного инструментария из ЦСО, стандартные операционные процедуры (СОП).
Таким образом, разнонаправленность профилактических действий позволяет надежно контролировать внутрибольничную инфекцию. Предупреждение развития единичных случаев внутрибольничной инфекции и тем более эпидемических вспышек возможно только при слаженном выполнении всех вышеуказанных принципов.