Можно смело утверждать, что ошибки при введении лекарственных препаратов так же стары, как сама лекарственная терапия. И в этом нет ничего удивительного – человеку свойственно ошибаться. Эта особенность человека с готовностью появляется в условиях операционной, где периоды размеренной, можно сказать рутинной деятельности перемежаются со вспышками почти судорожной активности, когда от быстрых, но в то же время взвешенных решений зависит жизнь и здоровье человека. Как и в авиации, в анестезиологии ошибки чаще всего происходят именно в такие судьбоносные минуты [3]. В связи с уникальностью ситуаций, в которые попадает персонал операционной, наилучшие стили медицинской практики и организационные подходы, внедренные в другие подразделения ЛПУ, часто оказываются здесь неприменимыми. Несмотря на все усилия и ресурсы, затрачиваемые на обучение и другие программы профилактики медицинских ошибок, в том числе связанных с введением лекарственных препаратов, их продолжают совершать, причем роль человеческого фактора в их возникновении не уменьшается. В настоящей статье обобщен опыт немногочисленных высококачественных исследований по этой тематике, рассмотрены зарубежные инициативы и рекомендации, направленные на предотвращение различных видов и типов таких ошибок.
В электронных базах данных и другой доступной литературе был проведен поиск статей и докладов, опубликованных на русском и английском языках с 1975 до 2014 г., по ключевым словам/фразам «ятрогенные осложнения», «ошибки при введении лекарственных препаратов/ средств во время/при анестезии/анальгезии», «ошибки при проведении лекарственной терапии в операционной». Были выявлены и отобраны 28 источников, в том числе 3 систематических и описательных обзора, 20 отчетов об оригинальных исследованиях и 5 монографий и руководств.
Более 30 лет назад J. B. Cooper et al. [8] в статье, посвященной предотвратимым анестезиологическим ошибкам, указали, что чаще всего анестезиологи сообщают о введении препарата «не из того шприца». Вскоре J. Craig and M. E. Wilson [11] в ретроспективном исследовании проанализировали 8000 сообщений об анестезиологических ошибках и осложнениях. Авторы пришли к выводу, что основным источником таких ошибок является человеческий фактор, причем о «незначительных происшествиях» врачи, как правило, не сообщают. Частота возникновения ошибок и осложнений вне зависимости от их значимости и последствий составила 0,14 % (1:694 анестезий).