Проблема инфекций области хирургического вмешательства (далее — ИОХВ) имеет такую же длительную историю, как и сама хирургия. До повсеместного внедрения в клиническую практику правил асептики и антисептики абсолютное большинство оперативных вмешательств сопровождалось инфекционными осложнениями, нередко приводившими к смерти пациентов. Несмотря на совершенствование мер инфекционного контроля, проблема остается актуальной вплоть до настоящего времени: ИОХВ являются вторыми по частоте (20%) и третьими по затратам среди всех нозокомиальных инфекций и составляют 38–40% случаев инфекционных осложнений у хирургических пациентов [1].
ИОХВ замедляют процессы заживления в послеоперационном периоде, ухудшают состояние пациентов и прогноз, а также повышают финансовые затраты на лечение и нагрузку на систему здравоохранения в целом. Возникновение ИОХВ способствует увеличению сроков госпитализации в среднем на 7–10 суток и повышению затрат на лечение на 10–20%. При этом наибольший удельный вес имеют расходы на антибиотикотерапию и затраты, связанные с дополнительным сроком пребывания больного в стационаре [2].
У пациентов с ИОХВ на 60% повышается вероятность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, а относительный риск развития летального исхода — в среднем в 2,2 раза. Доля ИОХВ в структуре послеоперационной летальности достигает 75–77% [3].
Общепринятый в настоящее время термин «инфекции области хирургического вмешательства» (ИОХВ, Surgical Site Infections, SSI) был введен в практику Центром по контролю заболеваний США (CDC) в 1992 г. Ими же разработаны классификация ИОХВ и определяю щие их критерии. Под ИОХВ понимают инфекцию области хирургического разреза, органа или полости, возникающую в течение первых 30 дней послеоперационного периода (при наличии имплантата — до года). ИОХВ сопровождаются развитием симптоматики локальной и нередко системной воспалительной реакции, гнойным отделяемым из раны при спонтанном расхождении ее краев или намеренном ее открытии хирургом [4].
В зависимости от глубины поражения и вовлеченных анатомических структур выделяют поверхностные ИОХВ разреза (кожа, подкожная клетчатка), глубокие ИОХВ разреза (фасция, мышцы) и ИОХВ органа/полости.
В большинстве случаев ИОХВ вызываются эндогенной микрофлорой кожи и слизистых оболочек пациента. Инфицирование раны происходит, как правило, во время хирургического вмешательства. Эндогенное инфицирование реализуется преимущественно за счет представителей нормальной микрофлоры кожи, реже — за счет микрофлоры из очагов хронической инфекции. Источниками экзогенного заражения являются хирургический персонал, окружающая среда операционной и стационара, хирургические инструменты и материалы, касающиеся операционного поля.
В соответствии с данными NNIS и CDC, структура возбудителей ИОХВ за последнее десятилетие не претерпела значимых изменений. S.aureus является возбудителем ИОХВ примерно в 53% случаев; в 27% эпизодов инфекция вызывается ассоциацией микроорганизмов. Отмечается тенденция к увеличению доли ИОХВ, вызванных резистентными, а нередко и полирезистентными штаммами микроорганизмов — метициллинорезистентным S.aureus (MRSA), метициллинорезистентным Staphylococcus epidermidis (MRSE), ванкомицинорезистентными энтерококками (VRE) и др. В последние годы отмечено возрастание этиологической роли грибов, в частности Candida albicans [5].
Инфекции в области хирургического вмешательства являются продуктом социальной эволюции, поэтому в абсолютном большинстве случаев пути передачи при ИОХВ являются искусственными, за исключением случаев заноса возбудителей по внутренним средам организма.
Вероятность развития ИОХВ во многом определяется также пороговым количеством микроорганизмов, накапливающихся во время операции и преодолевающих резистентность хозяина, которая уже ослаблена за счет повреждения тканей, гипоксии, ишемии и присутствия инородного материала. С помощью экспериментальных моделей были установлены минимальные заражающие дозы. Критическими являются концентрации, превышающие 10 5 бактериальных клеток на грамм ткани, хотя этот порог может снижаться до 10 2 в условиях присутствия в ране инородного материала [6].
Вероятность развития ИОХВ повышает целый ряд факторов, которые могут быть разделены на пять основных групп:
1) состояние пациента;
2) предоперационные факторы;
3) операционные факторы;
4) послеоперационные факторы;
5) факторы окружающей среды.
К факторам, связанным с состоянием пациента, относят характер основного заболевания, сопутствующие заболевания или состояния, возраст пациента.
К предоперационным факторам относят продолжительное предоперационное пребывание в отделении, предоперационное бритье, неадекватную стратегию применения антиинфекционных химиопрепаратов, неадекватную обработку кожи операционного поля антисептиками.
К операционным факторам относят степень загрязненности операционной раны; операции, связанные с имплантацией и трансплантацией; продолжительность операции; технику оперирующего хирурга; состояние операционной раны по окончании хирургического вмешательства; наличие открытых дренажей; чрезмерное применение диатермии и т. п.
В плане послеоперационных факторов риска можно говорить о количестве, характере и технике выполнения послеоперационных процедур и манипуляций. Послеоперационные раны могут контаминироваться и в дальнейшем инфицироваться, если после операции к ним прикасаются нестерильными инструментами, материалами или руками, особенно если рана оставлена открытой или используются дренажи.
Наиболее интересными с точки зрения организации лечебного процесса являются факторы окружающей среды, на которых мы остановимся более подробно.
Ведущим фактором риска в данной категории является теснота и большое количество наблюдателей в операционной, а также неограниченное передвижение персонала. Воздух в данном случае будет являться потенциальным источником персистенции и переноса микроорганизмов с другими частицами, находящимися в нем, такими как пыль, ворсинки, кожные чешуйки и капельки отделяемого из дыхательных путей. Многие из этих микроорганизмов являются потенциальными возбудителями ИОХВ. Количество жизнеспособных микроорганизмов при каждом конкретном объеме вентиляции операционной в значительной степени пропорционально человеческой деятельности. При увеличении числа людей можно ожидать большего числа микроорганизмов в воздухе, особенно если двери операционной периодически открываются и люди в ней двигаются.
При отсутствии вентиляции, обеспечивающей подачу профильтрованного и отток контаминированного воздуха, также увеличивается риск развития ИОХВ.
Многие растворы, используемые интраоперационно, являются питательной средой для микроорганизмов (физиологический раствор, раствор глюкозы, фурацилин и т. д.). Кроме того, источником контаминации окружающей среды являются емкости, содержащие использованные инструменты, материалы и биологические ткани. Поэтому открытые емкости с растворами являются фактором риска развития ИОХВ.
Нередко сам персонал способствует развитию ИОХВ вследствие неадекватного облачения в хирургическую одежду. С незащищенной кожи или слизистых оболочек происходит постоянное отделение микроорганизмов, многие из которых являются потенциальными возбудителями ИОХВ. У персонала же, в свою очередь, повышается вероятность контаминации слизистых оболочек глаз, носа и рта кровью, содержащими кровь жидкостями, секретами и экскретами организма.
Не теряет свой актуальности фактор несоблюдения режимов стерилизации и дезинфекции медицинских изделий, хирургического белья и перевязочного материала, что может привести к сохранению на них микроорганизмов, в особенности цистных и споровых форм, многие из которых являются потенциальными возбудителями внутрибольничных инфекций.
Соответственно группам факторов риска выделяют и группы методов профилактики ИОХВ. Так, к методам профилактики, влияющим на состояние пациента, относят обязательное предоперационное лечение у пациента заболеваний инфекционной природы, санацию очагов хронической инфекции, коррекцию сопутствующей патологии: сахарного диабета, бронхиальной астмы, гипотиреоза и т. д.
Нижеследующие методы используются для профилактики ИОХВ в предоперационном и интраоперационном периодах:
‒ ограничение сроков предоперационной госпитализации за счет адекватного обследования и подготовки пациента к операции на амбулаторном этапе;
‒ адекватная антибактериальная профилактика или антибиотикотерапия;
‒ ванна с антисептическим мылом за день до операции;
‒ использование депиляционных кремов в случае необходимости удаления волосяного покрова непосредственно перед началом хирургического вмешательства;
‒ эффективная обработка антисептиком операционного поля;
‒ оптимизация техники операции;
‒ избегание установки ненужных хирургических дренажей, а в случае необходимости такового — использование закрытых дренажных систем с установкой их через отдельные дополнительные апертуры;
‒ использование отсроченного закрытия раны или сознательное согласие на заживление раны вторичным натяжением после «загрязненных» хирургических процедур;
‒ использование барьерных средств защиты — раневых покрытий, асептических повязок и т. д., уменьшающих вероятность контаминирования операционной раны;
‒ информирование хирургов о частоте ИОХВ в результате проводимых ими операций, так как подобная информация дисциплинирует врачей и заставляет их более внимательно и аккуратно выполнять свои обязанности.
Методы профилактики ИОХВ в послеоперационном периоде включают в себя:
‒ адекватную организацию и технику перевязок. Мероприятия в послеоперационном периоде связаны в основном с профилактикой перекрестных заражений, прежде всего при перевязках оперированных пациентов. Соблюдение классических принципов асептики и антисептики и прежде всего гигиены рук при работе в перевязочной оказывается достаточно эффективным;
‒ применение эпидемиологически безопасных алгоритмов послеоперационных процедур и манипуляций. Не рекомендуется рутинное промывание ран растворами антисептиков. В начале ХХ века английский хирург Альмрот Райт установил, что химические вещества препятствуют заживлению раны и снижают естественную устойчивость к инфекции. С тех пор один из основных принципов ведения ран можно озвучить следующим образом: сохранить здоровые ткани важнее, чем уничтожить бактерии. В настоящее время нет свидетельств в пользу частого послеоперационного промывания ран растворами антисептиков.
К методам профилактики ИОХВ, направленным на факторы окружающей среды, следует отнести в первую очередь адекватную стерилизацию (дезинфекцию) с проведением обязательных контрольных проб или оптимально — переход на одноразовые медицинские изделия, белье и перевязочные материалы.
Ограничение доступа в операционную и контроль движения в ней является мощным фактором снижения риска возникновения ИОХВ. Передвижение или активность в операционной можно уменьшить путем закрытия двери операционной и ограничения количества персонала в операционной, а также в прилегающих к ней коридорах. Помимо ограничения ненужной активности, закрытые двери уменьшают смешивание воздуха операционной с воздухом коридора, который может содержать большее количество бактерий.
Адекватная система вентиляции в операционной необходима для уменьшения риска заражения воздушным путем. В современных операционных используют приточно-вытяжную вентиляционную систему, обеспечивающую как минимум 20 смен тщательно профильтрованного через антибактериальные фильтры воздуха в час. При этом приток воздуха осуществляется над пациентом, а вытяжка — на уровне пола, тем самым предотвращается перемешивание нижних, более контаминированных слоев воздуха с более «чистыми» верхними.
Возможно применение ламинарных (упорядоченных, без перемешивания, от лат. lamina — пластинка) потоков отфильтрованного воздуха, подаваемого через большую площадь потолка операционной. Над операционным столом получается постоянный стерильный воздушный поток, направленный сверху вниз. Даже при попадании в воздух операционной пыли и микробов (через двери, при кашле или разговорах персонала) они вытесняются ламинарным потоком воздуха и не попадают на операционное поле.
Для предотвращения контаминации ран персоналом и, наоборот, самого персонала в качестве барьеров используют маски, простыни, колпаки и халаты. Эти барьеры, даже будучи влажными, достаточно эффективны, если размер их пор может предотвратить прохождение бактерий. Существуют также современные ткани и нетканые материалы, практически непроницаемые для бактерий. Для предотвращения передачи бактерий с обуви обязательно ношение бахил.
И только комплексное соблюдение перечисленных мероприятий, направленных на предотвращение возможности реализации факторов риска, будет способствовать снижению частоты развития ИОХВ в лечебных учреждениях.