Действующая в России система обязательного медицинского страхования (ОМС) гарантирует всем застрахованным по ОМС пациентам оказание медицинской помощи в соответствии с базовой программой ОМС, утверждаемой правительством страны. В рамках данной программы определяется норматив на объем бесплатной (для пациента) медицинской помощи, и он всегда конечен (ограничен). При этом перечень медицинских организаций, имеющих соответствующую лицензию на оказание данной помощи, не может быть ограничен в соответствии с Законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».
Возникает закономерная ситуация, при которой ограниченные нормативами госпитализации (и финансовые ресурсы) могут выполняться различными медицинскими организациями, возможности которых (число коек, врачей и пр.) превышают данные нормативы.
Превышение объема предоставляемой населению гарантированной помощи не может иметь источником финансирования личные доходы граждан, и оказанная по факту медицинская помощь не оплачивается страховой компанией в соответствии с положениями федерального закона.
Правила ОМС, регулирующие большую часть организационно-экономических отношений между участниками системы ОМС, к которым относятся и медицинская организация, и страховая компания, не давали ответа на выход из этой ситуации в досудебном порядке. В новой редакции правил ОМС предложен механизм предупреждения данной негативной ситуации с превышением объемов. Активным пользователем данного механизма в соответствии с новыми положениями правил ОМС должна стать медицинская организация.
Цель исследования: рассмотреть этапы трансформации системы ОМС в России за весь период ее существования и дать оценку текущему состоянию финансирования оказанной пациентам медицинской помощи, превышающей запланированные для медицинской организации объемы, в соответствии с новациями в правилах ОМС.
Задачи исследования: разработка новых методологических решений по корректировке плановых объемов медицинской помощи, учитывающих структуру пролеченных пациентов и сложность используемых медицинских технологий и использующих актуальную нормативно-методическую базу системы ОМС.