Основным поражающим фактором сверлильных станков является вращающееся сверло. Поэтому нормами выдачи СИЗ для сверловщика предусмотрено его обеспечение комбинезоном, так как он не имеет свисающих частей. Однако в ООО «Инженерный центр «АСИ» (Кемерово) этим требованием пренебрегли.
Инженерный центр имеет основное производство — изготовление приборов и инструментов для измерения, контроля и испытания. Во втором пролете механического цеха № 3, в двух метрах от стены здания на фундаменте установлен вертикально-сверлильный станок 2С132, инв. № 21, у станка был уложен деревянный трап. Станок находился в исправном состоянии, провода изолированы, на пульте управления кнопка «стоп» в исправном состоянии. Оснащен станок приспособлением — подкладным кондуктором для крепления мелких деталей.
Мастер цеха № 3 получил задание от начальника цеха организовать обработку деталей «щека» в количестве 157 штук. Мастер выдал задание сверловщику 3-го разряда В. Федосову на сверление отверстий диаметром 21 мм в детали «щека». 4 апреля Федосов продолжил выполнение этой работы. При сверлении детали он использовал подкладной кондуктор. После очередного снятия детали с кондуктора и ее укладки на стол станка за шпинделем Федосов зацепился рукавом кофты за металлическую стружку длиной около 20 мм, оставшеюся на вращающемся сверле станка. Кофту и рубашку сверловщика намотало на вращающееся сверло. Работавший недалеко на другом вертикально-сверлильном станке, инв. № 20, токарь-расточник А. Выволокин услышал шум падающих деталей, а сидевший за столом слесарьремонтник А. Демин увидел лежавшего на полу без одежды сверловщика Федосова. Пострадавшему оказали первую помощь и вызвали скорую помощь, на машине которой доставили в городскую клиническую больницу № 3, где Федосов находился на лечении, а утром 14 апреля скончался.
Установленной расследованием основной причиной несчастного случая явилась неудовлетворительная организация работы по охране труда в механическом цехе, выразившаяся в допуске к работе на вертикально-сверлильном станке пострадавшего в домашней одежде (кофте, рубашке) вместо предусмотренного нормами и правилами защитного комбинезона, чем грубо нарушены требования ст. 76, 212 и 221 ТК РФ, а также «Межотраслевых правил по охране труда при холодной обработке металлов» (ПОТ РМ-006-97). Не было организовано место для удобного и безопасного складирования мелких деталей после их обработки. На столе станка, за шпинделем, их скопилось большое количество (около 40 штук), чем нарушены требования ПОТ РМ-006-97. Кроме того, пострадавший за все время работы в данной организации (7 лет 4 месяца) не проходил обучение по охране труда и проверку знания требований охраны труда, чем нарушены ст. 76, 225 ТК РФ.