Введение
В основе развития варикозной болезни (ВБ) нижних конечностей, одного из наиболее частых проявлений хронических заболеваний вен (ХЗВ), лежит формирование рефлюкса по подкожным венам [1]. Устранение венозного рефлюкса обусловливает патогенетический подход в лечении заболевания и предотвращает его прогрессирование с развитием тяжелых клинических классов ХЗВ [1]. Долгое время считалось, что вторым патогенетически значимым механизмом развития ВБ является несостоятельность перфорантных вен (ПВ). Расширение этих вен с появлением в них обратного тока крови напоминало подобные же процессы трансформации подкожных вен и формировало отношение к этим венам как к значимому источнику рефлюкса, который необходимо устранить. Были предложены различные способы диссекции этих вен: от над- и подфасциальной открытой перевязки до субфасциальной диссекции и эндовенозной лазерной облитерации [2–4]. Однако анализ отдаленных результатов лечения и прицельные ультразвуковые исследования с оценкой нескольких гемодинамических параметров ПВ показали, что такой односторонний подход к оценке ПВ патогенетически не обоснован и требуется пересмотр взглядов на функцию данных анатомических образований.
Строение и функция ПВ
Перфорантные вены нижних конечностей являются сложной структурой, функция которых в венозной гемодинамике требует комплексной оценки. С одной стороны, ПВ оказываются структурным элементом замыкательной системы, препятствующей току крови из глубоких в поверхностные вены [5–7]. С другой, функция ПВ позволяет перераспределять поток крови из глубоких вен в поверхностные, создавая кратковременный ретроградный поток крови, нивелируя позиционный стаз в глубоких венах с началом движения [8].
Однонаправленный ток крови, типичный для большинства перфорантных вен, поддерживается как особенностями их структуры с наличием от 1 до 4 клапанов, расположенных ниже фасции, так и окружающим их жестким каркасом, состоящим из мышц и плотных фиброзных волокон глубокой фасции [5, 9]. Волокна последней имеют организованное направление, что при ее натяжении определяет особенности образующегося «окна», через которое проходит ПВ: от сложной полигональной до щелевидной формы [5]. Развитие несостоятельности ПВ происходит не только вследствие дегенеративных изменений их стенки, но сопровождается склеротическими изменениями фасции, которая окружает ПВ, что оказывается одним из механизмов утраты замыкающей функции этого аппарата, в норме препятствующей ретроградному току крови [7].
Наблюдения с течением времени за пациентами с ВБ свидетельствуют об отсутствии зарождения рефлюкса в самих ПВ и о формировании его только как следствия несостоятельности подкожных или глубоких вен [10]. Все случаи выявления несостоятельной ПВ ассоциированы с варикозными притоками либо с несостоятельными сегментами глубоких вен с рефлюксом [11, 12].
Большое количество несостоятельных перфорантных вен крупного калибра и с ретроградным током крови обнаруживается у пациентов с классами ХЗВ С2-С6 [5]. Причем чем более высоким оказывается класс заболевания, тем выше вероятность выявления несостоятельных ПВ [5].
Устранение вертикальных рефлюксов по поверхностным венам при выполнении стриппинга с мини-флебэктомией либо эндовенозных методов облитерации приводит к восстановлению диаметра большинства ПВ с элиминацией их несостоятельности, о чем свидетельствуют исследования разных лет [13–17]. Сроки наблюдения, в течение которых производилась оценка в представленных работах, составляли от 6 до 26 недель, в некоторых работах — до двух лет [13–16, 18]. Более выраженный эффект наблюдается у пациентов без трофических изменений [13]. Даже в случаях, когда регресс охватывает не все ПВ, как правило, сохраняется не более одной резидуальной ПВ, при этом ее наличие не влияет на нормализацию гемодинамических параметров (индекса венозного наполнения и венозного объема), о чем свидетельствует выполнение контрольной плетизмографии у таких пациентов [14].
Дополнение операции на поверхностных венах диссекцией самих ПВ не влияет на результаты оперативного лечения. При сравнении результатов операции с диссекцией ПВ и без таковой оказалось, что через два месяца и через два года после изолированной операции на поверхностных венах несостоятельные ПВ отсутствуют у 55 и 60 % пациентов соответственно, и это полностью соотносится с результатами операций, дополненных диссекцией ПВ [15]. В работах с использованием эндоскопической диссекции ПВ или их эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) было продемонстрировано отсутствие влияния этих этапов операции на отдаленные результаты лечения по сравнению с изолированными операциями на поверхностных венах, в том числе влияния на сроки заживления трофических язв и на рецидив ВБ через год наблюдения [3, 17, 19].
Выполнение изолированной диссекции ПВ у пациентов с рефлюксом по глубоким венам не имеет самостоятельного терапевтического эффекта и не приводит ни к ускорению заживления трофических язв, ни к изменению гемодинамических параметров [20]. А при несостоятельности поверхностных вен изолированные операции на ПВ не позволяют произвести коррекцию амбулаторной венозной гипертензии [2, 21].
При восходящем типе ВБ выполнение склеротерапии притоков большой подкожной вены (БПВ) с ЭВЛО ПВ не имеет преимуществ по сравнению с изолированной склеротерапией притоков и не ассоциировано с меньшим числом рецидивов или с большей частотой купирования рефлюкса БПВ [22].
Как таковая операция ликвидации несостоятельных ПВ голени не ассоциирована со стойким долгосрочным результатом отсутствия несостоятельных ПВ при многолетнем наблюдении, что может быть обусловлено возможностью неоангиогенеза ПВ, реканализацией после склеротерапии и ЭВЛО, а также появлением новых несостоятельных ПВ, которые на момент операции были состоятельными [7, 17, 23].
В исследовании, оценившем результаты операций на поверхностных венах с субфасциальной перевязкой ПВ через 10– 14 лет, было показано, что у 25 % больных снова выявляются несостоятельные ПВ, однако не влияющие существенным образом на отдаленные результаты лечения [24]. При анализе источников рефлюкса при рецидиве ВБ через 5 лет после стриппинга БПВ и после ЭВЛО среди значимых источников рефлюкса были названы ПВ на бедре, отмечавшиеся в 33 и 20 % случаев соответственно [25]. Несостоятельные ПВ голени, выявленные у 4 и у 16 % пациентов соответственно (разница статистически не значимая), не ассоциированы с клиническим рецидивом ВБ [25].
В многоцентровом исследовании, где были оценены рецидивы варикозной болезни после операции на поверхностных венах (REVAS) у 170 пациентов, в 54,7 % случаев при рецидивах выявлялись несостоятельные перфорантные вены [26]. Однако данные о том, какие операции исходно были выполнены пациентам, производились ли манипуляции на перфорантных венах и насколько значимым оказался рефлюкс во вновь обнаруженных перфорантных венах, в исследовании отсутствуют [26].
Критерии несостоятельности ПВ
Очевидно, что, являясь частью сложной функциональной системы взаимодействия между поверхностными и глубокими венами, ПВ должны иметь как собственные критерии оценки функционирования, так и оцениваться в сочетании с патологическими изменениями поверхностных и глубоких вен. Более того, оценка ПВ должна происходить в динамике, а в сложных случаях быть основана на использовании нескольких методов исследования. Так, например, с помощью сочетания радионуклидных методов диагностики и УЗИ было показано, что ПВ, которые при УЗИ представляются несостоятельными, продолжают выполнять свою дренирующую функцию в условиях рефлюкса по подкожным венам, о чем свидетельствуют данные радионуклидной диагностики [27].
Вместе с тем в большинстве исследований критерии, на которые опираются заключения о несостоятельности перфоратных вен, оказываются следующими: диаметр вены, превышающий 3–4 мм на уровне фасции, и двунаправленный или исходящий ток крови, превосходящий по длительности 0,5 с [5, 13–15, 28, 29].
Увеличенный диаметр ПВ не может являться абсолютным критерием их несостоятельности. Несмотря на корреляцию, которая прослеживается между наличием ретроградного тока крови и диаметром вены, превышающим 3,5–3,9 мм, в 27 % случаев диаметр ПВ с исходящим кровотоком оказывается менее 3 мм [5, 6]. Поэтому чувствительность и специфичность данного критерия колеблется в пределах 73 и 96 % соответственно [5].
В то же врем, крупный калибр ПВ не может сам по себе являться критерием несостоятельности. В случаях, когда ПВ является местом дренирования рефлюкса из магистральных подкожных вен, увеличенный диаметр является необходимым условием для рециркуляции достаточного объема крови [8].
Для придания большей динамичности оценке свойств ПВ было предложено производить расчет пиковой скорости кровотока, средних потоковых скоростных показателей, объема исходящего кровотока [6]. Однако подобный подход не нашел широкого распространения в клинической практике во многом в связи с субъективностью подсчета и трудозатратностью.
Сам по себе обратный ток крови (при мышечной диастоле во время компрессионной пробы) не является абсолютным критерием несостоятельности ПВ, поскольку может выявляться в состоятельных ПВ [5]. Также и двунаправленный ток крови может наблюдаться и в состоятельных ПВ в 5–21 % случаев [6]. Однако при нарастании класса ХЗВ количество таких перфорантных вен прогрессивно снижается [5].
Определение гемодинамических характеристик несостоятельности ПВ осложняется тем, что ПВ разных зон могут отличаться по своим свойствам [5]. Дистальные ПВ голени в отличие от ПВ бедра редко играют роль источника рефлюкса, их более частой функцией становится дренирование рефлюкса из несостоятельных поверхностных вен в глубокие с формированием точки reentry [8]. Гемодинамически значимый обратный ток крови наблюдается преимущественно в мышечную диастолу и должен быть значимым по объему, чтобы играть роль источника рефлюкса [8].
Возможно, более оправданной системой оценки состоятельности перфорантных вен является оценка кровотока раздельно в мышечную систолу и в мышечную диастолу при дистальной компрессионной пробе с подсчетом соотношения продолжительности разнонаправленных потоков крови [22]. При таком подходе производится расчет объема крови (ОК), изгнанной в подкожные вены в мышечную систолу, и затем возвращенной в глубокие вены во время мышечной диастолы (этапы компрессионной пробы). Расчет объема крови производится по формуле
объемная скорость кровотока (мл/мин) × время (с) / 60.
Индекс перфоранта затем рассчитывается как соотношение ОК (систола) К ОК (диастола). При превышении 1,0 ПВ расценивается как гемодинамически значимая ПВ исходящего типа [22].
Заключение
ПВ являются не только сложной анатомической, но и сложной функциональной системой, оценка которой должна происходить в совокупности с оценкой поверхностных и глубоких вен. Даже в случае выявления несостоятельности ПВ комплекс мероприятий должен быть направлен в первую очередь на ликвидацию патологических изменений в поверхностных и глубоких венах. Операции на ПВ не должны являться операциями первого эшелона при лечении ХЗВ, а составлять операции резерва и рассматриваться как необходимые лишь при рецидиве ВБ и только в тех случаях, когда ПВ являются несомненным источником клинически значимого рефлюкса в подкожные вены.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
CONFLICT OF INTEREST
There is no confl ict of interest