Near-miss — незапланированное событие

Near-miss — незапланированное событие, которое не привело к травмам, болезням или повреждению, но потенциально могло к ним привести. Причины незначительного происшествия в дальнейшем могут стать причиной несчастного случая.

В чем особенности программы

В основе успешной программы Near-miss три ключевых правила:

• Нетерпимость к потенциальным угрозам. Высшее руководство не оставляет без внимания ни одну потенциально опасную ситуацию. В организации изучается каждое негативное событие и определяются его коренные причины.

Пример. Служебный автомобиль двигался по территории завода, резко остановился у пешеходного перехода, и пассажир ударился о спинку переднего сиденья. Травмы не было, но, узнав о случившемся, начальник транспортного отдела выяснил причины. Пассажир не пристегнул ремень безопасности, так как ремень был грязный и мог испачкать костюм. Чтобы исключить травмы, все ремни безопасности привели в рабочее состояние. Водителям провели тренинги о том, как вести себя с пассажирами, которые не хотят пристегиваться. На всех сиденьях автомобилей прикрепили наклейки с требованием пристегивать ремни.

• Оценка потенциальной серьезности. Если событие может привести к травме или смерти, проводится полное расследование: осматривается место потенциального происшествия, планируется процесс расследования, собирается и анализируется информация, определяются коренные причины, разрабатываются корректирующие и предупреждающие мероприятия.

Пример. На одной из подстанций произошел пробой дуги, персонал не получил повреждения, так как использовал термостойкие куртки и полукомбинезоны, но руководитель заметил, что нательное белье частично оплавилось, что могло привести к ожогам I и II степеней. В компании действует программа Near-miss. Ответственные работники провели расследование:

1. Провели осмотр термостойких костюмов и нательного белья. Выяснили, что персонал использовал личное синтетическое нательное белье, которое не имело термостойких защитных свойств. При этом Типовые нормы предусматривают обеспечение работников термостойким нательным бельем.

2. Составили план расследования, в котором определили:

2.1. Сотрудников, с которыми нужно провести беседу.

2.2. Список документов, которые нужно изучить для расследования.

3. Провели беседу с электротехническим персоналом, отделами охраны труда и материально-технического снабжения, работниками склада, главным инженером, производителем термостойких комплектов.

4. Проанализировали полученную информацию.

5. Выявили коренные причины Near-miss:

5.1. Работники не понимают, зачем использовать белье, если сверху надет термостойкий костюм.

5.2. Бюджет на СИЗ не являлся нормируемым и защищенным, что привело к неполной закупке СИЗ из‑за сокращения расходов.

5.3. В компании отсутствует практика остановки работ по инициативе работников.

6. Разработали корректирующие мероприятия:

6.1. Провести мотивационное обучение электротехнического персонала с участием лиц, пострадавших в прошлом от электрической дуги.

6.2. Провести психологические тесты работников, чтобы выявить признаки опасного поведения.

6.3. Нормировать и защитить строку бюджета на СИЗ.

6.4. Ввести положительную мотивацию работников за обоснованные остановки работ, если у сотрудников есть сомнения в их безопасности.

Если выявлено событие, причины которого можно устранить на месте, расследование не проводится. Опасность устраняется на месте и оповещаются все работники о результатах.

Пример. Сотрудник шел по производственному помещению, споткнулся о разбросанные на полу инструменты, но не упал. Такое событие относят к Near-miss, так как работник мог упасть и получить травму. Так как в этом случае предпринять корректирующие действия легко, сотрудник самостоятельно собирает инструменты в специальный ящик и убирает их с прохода. О своих действиях работник сообщает руководителю, который делает краткий отчет о Near-miss.

Результаты расследования «Nearmiss» нужно сообщать сотрудникам. Оповещать можно различными способами, например, на ежедневных совещаниях или через корпоративный информационный портал. Сообщение должно быть простым и понятным для каждого сотрудника. Важно, чтобы работники понимали, как устранение причин Near-miss влияет на уровень безопасности в организации. Чтобы работники осознали значимость мероприятий, о Near-miss им может сообщить руководитель или генеральный директор компании.

Пример. В организации произошел инцидент — тлел контейнер для использованных сигарет, что могло привести к пожару. На корпоративном информационном портале генеральный директор описал выявленную ситуацию и рекомендовал правильно гасить сигареты на песке в контейнерах. Кроме того, компания оснастила места курения наглядной инфографикой с требованиями безопасности.

• Участие каждого сотрудника. Основной источник сведений для программы Near-miss — сотрудники организации, именно они могут увидеть рутинные проблемы. При этом работников нужно обучить, как правильно распознать потенциальные опасности.

Необходимо объяснить работникам значение понятия Near-miss и определить механизм работы программы. Чтобы вовлечь сотрудников в программу, нужно создать им выгодные условия для участия.

Пример. В организации внедрили программу Near-miss, и работники должны были сообщать о потенциальной опасности непосредственному руководителю. Результата программа не принесла, так как сотрудники боялись наказания или осуждения коллег. Чтобы исключить страх, работникам позволили отправлять анонимные отчеты.

Цель программы — проанализировать событие, устранить его причины и не повторить ошибки в будущем, а не искать виновных. Чтобы показать работникам свои намерения, при расследовании Near-miss не следует упоминать людей, которые виновны в сложившейся ситуации.

Стимулировать отчетность о Nearmiss помогут вознаграждения для работников, которые сообщают о рисках. Такие стимулы могут эффективнее снизить уровень травматизма в организации, чем вознаграждения за отсутствие нарушений.

Опыт компаний показывает, что работники более активно принимают участие в программе Near-miss, чем в расследовании несчастного случая. Сотрудники поддерживают стремление работодателя предотвратить несчастные случаи, и поэтому стараются внести позитивный вклад в работу команды.

КАК ВНЕДРИТЬ ПРОГРАММУ NEAR-MISS В СВОЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Чтобы ввести в организации программу Near-miss, можно воспользоваться алгоритмом (приложение №5).

Успех программы Near-miss зависит от поддержки руководителей на всех уровнях управления. Сотрудникам нужно знать, что работодатель серьезно относится к безопасности, поэтому руководство должно участвовать в процессе и демонстрировать приверженность программе Near-miss.

Near-miss является незапланированным событием, которое не привело к травме, серьезному происшествию или гибели, но присутствует вероятность.

Только по счастливой случайности произошел разрыв в цепи событий, помешавший травмированию, гибели работника или иного серьезного происшествия. Другими словами, пронесло, но, тем не менее, было очень близко. Несмотря на ярлык «человеческой фактор», понятие обычно применяется к исходным событиям, таким как непродуманность рабочего процесса или отсутствие детальных, специфических оценок рисков, или сочетание разных причин, все это должно быть в центре внимания и всегда стремиться к улучшению. Другие схожие термины для этих событий — «последний звонок», или, в случае движущихся объектов, «чуть не попал в аварию» или «чуть не стукнулся».

Статистика несчастных случаев и пришествий в любой отрасли крайне необходима, но она оставляет за кадром многие моменты, которые не случились, а могли бы случиться. Выявление причин несчастных случаев и прочих происшествий необходимо, в первую очередь, для того, чтобы другие не повторяли тех же ошибок. Но на Западе охрана труда «копнула еще глубже». Статистика отражает только то, что уже случилось, а если ничего не случилось, то и в статистике ничего нет! Многолетние наблюдения в области охраны труда на Западе показали, что есть много того, что остается за рамками статистики, и этих событий в разы больше, чем в нее попадает. После чего было введено определение Near-miss, и начался сбор отдельной статистики!

Теперь возникает вопрос, кто в здравом уме пойдет к специалисту по охране труда на объекте и будет рассказывать о том, что с ним сегодня чего‑то чуть не случилось и что чуть не привело к несчастному случаю или смерти? Естественно, никто!

Тогда и был придуман термин и система No Name — No Blame, что дословно переводится: «Нет имени — нет порицания». Развесили на всех объектах ящички и разложили на объектах кучу бланков в доступных местах, в которых можно рассказать о своем Near-miss анонимно. А для смелых, кто не боится написать своего имени, раз в год проводят розыгрыши различных приятных для дома и жизни вещей: билеты на финалы хороших футбольных матчей, телевизоры больших диагоналей, велосипеды и оплаченные путевки на отдых. В конечном итоге, это все дешевле обходится, чем кого‑то потом долгие годы лечить или хоронить.

Зачем это все надо работодателям? Или зачем все это надо работникам? У ответственных по охране труда любого уровня, от супервайзера до инженера, появляется возможность взглянуть на объект и работу, которая на нем сейчас выполняется, другими глазами. Сколько специалисты по охране труда или супервайзеры следить не будут, а всего все равно не уследишь. А так появляется возможность оперативно получить информацию, что и где не так, и подправить то, что нужно, чтобы там же не произошел уже настоящий несчастный случай. Для работников это постоянно улучшающиеся безопасные условия труда, в которых, если система работает хорошо, с каждым днем работы на объекте работа становится безопаснее.

Алгоритм: Как внедрить программу Near-miss в своей организации

Шаг 1. Разработайте форму сообщения

Форма сообщения должна быть простой и понятной, чтобы работники могли заполнить ее быстро и без дополнительных вопросов.

Шаг 2. Определите механизм работы программы

Организуйте прием отчетов от работников. В зависимости от технических возможностей организации, выбирают электронный вид сообщений или распечатанные бланки для заполнения. Для электронного отчета можно сделать специальный раздел на внутреннем сайте с формой сообщения. Если хотите, чтобы работники заполняли бланки, определите места, где работники могут их брать, и где оставлять заполненные.

Шаг 3. Утвердите порядок расследования Near-miss

Назначьте ответственных за прием отчетов, анализ Near-miss и определите, какие сотрудники будут выполнять корректирующие меры. Ответственных работников назначают приказом руководителя организации. Утвердите внутренние алгоритмы расследования, чтобы облегчить работу ответственных лиц.

Шаг 4. Назначьте ответственных за контроль выполнения корректирующих мер

Чтобы исключить аналогичные ошибки в будущем, назначьте ответственных, которые будут проверять, все ли причины Near-miss устранили в ходе расследования.

Шаг 5. Утвердите программу Nearmiss в локальных документах

Программу утвердите с помощью приказа, опишите в нем механизм работы программы и приложите необходимые формы документа. По желанию работодателям можно разработать положение, стандарт или инструкцию по программе Near-miss и утвердить приказом по организации.

Шаг 6. Расскажите работникам о программе

Чтобы вовлечь сотрудников участвовать в программе, подробно расскажите, как она работает. Для этого по решению работодателя можно провести внеплановый инструктаж. На нем объяснить работникам, что такое на английском языке Near-miss и обучить их правильно распознавать потенциальные опасности. Поясните, в каком виде и как работники могут направлять отчеты. Если в организации разработали систему вознаграждений за отчеты, объясните, в каком случае работники получат бонусы.

Шаг 7. Обеспечьте обратную связь с работниками

Сотрудники должны видеть результаты проделанной работы. Для этого подготовьте информацию для работников: статистику о событиях, примеры конкретных ситуаций, принятые меры. Размещать информацию можно на информационных стендах или на корпоративном сайте.