Фармакологическое лечение у пациентов с ИБС преследует две основные цели: устранение симптомов и предотвращение сердечно-сосудистых событий (в первую очередь инфаркта миокарда (ИМ) и смертности). Антиишемические препараты, в сочетании с изменением образа жизни, регулярным выполнением физических упражнений, обучением пациентов и реваскуляризацией миокарда, играют важную роль в минимизации или устранении симптомов при долгосрочной профилактике.
В соответствии с рекомендациями по ведению больных стабильной ИБС в схему медикаментозной терапии, помимо препаратов, улучшающих симптомы ИБС (b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нитратов), должны быть обязательно включены препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз при этом заболевании, если у больного нет прямых противопоказаний к их приему (антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина) (рис. 1).
Оптимальная медикаментозная терапия означает как минимум 1 препарат для устранения стенокардии/ишемии (левая часть рис. 1) плюс препараты для профилактики событий (правая часть рис.1). Рекомендуется использовать ингибиторы АПФ (или БРА) при наличии других состояний (например, сердечной недостаточности, артериальной гипертонии или сахарного диабета).
Примечание: БАБ — бета-адреноблокаторы, АК — антагонисты кальция, ингибитор АПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, БРА — блокатор рецепторов ангиотензина, ЧСС — частота сердечных сокращений, CCS — функциональный класс стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества, КАГ — коронарная ангиография, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, КШ — коронарное шунтирование.
Основные принципы лечения больных стабильной стенокардией опубликованы в справочниках, новых методических рекомендациях и монографиях [1, 2, 3, 4]. Представленный обзор посвящен лечению некоторых категорий больных ИБС с сопутствующими заболеваниями и состояниями.
Сначала рассмотрим общие ошибки и необоснованные назначения при лечении стабильной стенокардии [2]. При лечении стенокардии не рекомендуется: 1) одновременно назначать большие дозы производных дигидропиридина и нитратов — из-за возможности возникновения тяжелой артериальной гипотонии (за исключением больных с упорной стенокардией, у которых может потребоваться сочетание b-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и нитратов длительного действия); 2) назначать частый прием производных дигидропиридина короткого действия (нифедипин); 3) применять b-адреноблокаторы одновременно с верапамилом (риск угнетения сократимости, замедления синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости); 4) назначать блокаторы кальциевых каналов (за исключением амлодипина и фелодипина) при выраженной сократительной дисфункции левого желудочка; 4) назначить b-адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем при выраженной брадикардии, слабости синусового узла, выраженных нарушениях атриовентрикулярной проводимости; 5) назначать нитраты, производные дигидропиридина при сопутствующей обструктивной гипертрофической кардиомиопатии.