В электрофизиологической основе предсердных тахикардий (ПТ), как правило, лежит механизм повышенной эктопической активности. Типичными местами локализации аритмического фокуса для правого предсердия являются пограничный гребень, кольцо трехстворчатого клапана, парагисиальная зона и устье коронарного синуса, а для левого предсердия — легочные вены, кольцо митрального клапана, ушко левого предсердия. Предсердная тахикардия из ушка правого предсердия встречается менее 1% от всех очаговых предсердных тахикардий. В литературе имеются единичные публикации о клинической картине, электрокардиографических и электрофизиологических особенностях ПТ из ушка правого предсердия.
Исходя из вышеизложенного, представляем случай анализа клинических, электрокардиографических и электрофизиологических характеристик фокусной предсердной тахикардии из ушка правого предсердия и результаты ее радиочастотной катетерной аблации (РЧА).
Пациент (студент 2-го курса московского университета), К. 18-ти лет поступил в отделение кардиореанимации ГКБ № 50 по каналу скорой медицинской помощи с жалобами учащенное неритмичное сердцебиение, эпизоды общей слабости при незначительных физических нагрузках (подъем по лестнице на 2–3 пролет, быстрая ходьба).
Из анамнеза известно, что с детского возраста подвержен простудным заболеваниям. Пять лет назад дважды перенес пневмонию с длительными периодами реконвалесценции. Два года назад успешно сдал вступительные экзамены и был зачислен студентом университета. Жалоб не предъявлял, при прохождении военно-медицинской комиссии в военкомате по месту жительства признан годным к военной службе. За два месяца до поступления в наше отделение пациент перенес правостороннюю очаговую пневмонию, по поводу чего проходил стационарное обследование и лечение по месту жительства. При обследовании на ЭКГ впервые была зарегистрирована суправентрикулярная тахиаритмия с частотой желудочковых сокращений 155–170 уд./минуту. Обращал на себя внимание ее устойчивый характер – на пленках электрокардиограмм в различные периоды суток постоянно регистрировалась суправентрикулярная тахикардия с тахисистолией желудочков, при этом жалоб на сердцебиение и снижение толерантности к физическим нагрузкам пациент не предъявлял. На основании клинико-анамнестических данных был диагностирован инфекционноаллергический миокардит легкой степени тяжести в варианте аритмического течения. Проводились попытки купирования и лечения тахиаритмии с помощью бета-блокаторов (анаприлин) – без эффекта, далее была назначена инфузионная (900 мг в сутки) и таблетированная (в насыщающей дозе) терапия кордароном – также не приведшая к какимлибо положительным результатам. Следует отметить, что, несмотря на мощную консервативную антиаритмическую терапию, частота желудочковых сокращений на фоне постоянной суправентрикулярной тахикардии оставалась неизменной и составляла по-прежнему 155–170 уд./минуту. В качестве терапии миокардита начата терапия преднизолоном. Такая клиническая картина длилась в течение месяца. На ЭХО-КГ выявлено неопределенное (с гипокинезией) движение межжелудочковой перегородки, гипокинезия большинства сегментов левого желудочка. Отмечалось снижение систолической функции левого желудочка со снижением фракции выброса до 41%, также было выявлено уплотнение листков перикарда и следы перикардиального выпота. После выписки домой пациент еще в течение недели отмечал ухудшение состояния. Присоединились жалобы на одышку при умеренных физических нагрузках (ускоренная ходьба). Учитывая неэффективность проводимого лечения через 1,5 месяца от момента выявления тахиаритмии, пациент был вынужден повторно обратиться за медицинской помощью и госпитализирован в отделение кардиореанимации ГКБ 50. При поступлении пациент предъявлял жалобы на одышку при умеренных физических нагрузках, сердцебиение, периодически возникающую умеренную общую слабость. На ЭКГ регистрировалась непрерывно рецидивирующая суправентрикулярная тахикардия (рис. 1) с ЧСЖ 150–170 в минуту, АВ-проведением 1:1 и редкими единичными синусовыми комплексами, за которыми сразу же возникала предсердная экстрасистола, которая и инициировала предсердную тахикардию. Запуск тахикардии сопровождался феноменом «разогрева» с прогрессивным ускорением частоты тахикардии.