Варфарин — антикоагулянт непрямого действия, подавляющий в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и белков С и S. Основными показаниями для назначения варфарина являются первичная и вторичная профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений, патогенетическим механизмом возникновения которых являются выраженные нарушения процессов свертывания крови, образование тромбов в ушке и полости левого предсердия. Одно из наиболее важных показаний к применению варфарина — фибрилляция предсердий (ФП) и при наличии протезированных клапанов сердца. Сложностями при подборе доз варфарина является, необходимость достижения оптимального баланса между достаточной антикоагуляцией для предотвращения тромбоза и минимизацией риска кровотечений, регулярный мониторинг уровня международного нормализированного отношения (МНО), который может быть необходим для поддержания стабильной дозы варфарина. Терапевтический диапазон при приеме варфарина обычно составляет 2–3, а у пациентов с протезированных клапанами достигает 2,5–3,5. В этом диапазоне варфарин эффективно предотвращает образование тромбов и снижает риск тромбоэмболических осложнений, при этом не вызывая чрезмерного риска кровотечений. В настоящее время известно, что действие данного препарата генетически детерминировано. В основе генетических особенностей, обусловливающих индивидуальную чувствительность к нему, лежат одиночные нуклеотидные полиморфизмы (SingleNucleotid ePolymorphisms — SNPs) — CYP2С9, VKORC1, CYP4F2.
Был проведен ретроспективный анализ медицинской документации пациентки (К., женщина, чувашка, 63 года).
Пациентка Л. получала варфарин в дозе 2 таблетки (5 мг), по поводу протезированных митрального и аортального клапанов. Поступила в больничное учреждение с жалобами на одышку при подъеме на 2 этаж лестницы, и постоянное неритмичное сердцебиение в течение дня, МНО при поступлении 1,6 безразм. ед. В ходе изучения документации пациентки выявлено, что ревматический анамнез с раннего возраста, с резким ухудшением в возрасте 18 лет, когда была проведена замена митрального клапана (МК). В 22 года — протезирование МК, в 32 года (спустя 10 лет) репротезирование митрального клапана Карбоникс-28 и протезирование аортального клапана МИКС-23. В 2023 году выявлен сочетанный трикуспидальный порок. За время нахождения Л. в больничном учреждении (23 дня), отмечались сложности с подбором дозы варфарина, для достижения целевого МНО. Так, время нахождения пациентки Л. в пределах целевого диапазона МНО составило 16,7 %, тогда как норма начинается от 70 %. Целевое МНО было достигнуто лишь на 20 сутки госпитализации, на дозе варфарина 3,5 таблетки (8,75 мг). В качестве сопутствующей терапии Л. принимала бисопролол, лозартан, амлодипин, аторвастатин.