ВВЕДЕНИЕ
ВИЧ-инфекция (вирус иммунодефицита человека) — это длительно текущее инфекционное заболевание, имеющее полиморфную клиническую картину с постепенным угнетением иммунной системы, которое приводит к развитию хронических заболеваний и опухолей [1].
По данным ЮНЭДС, общемировое число живущих с ВИЧ-инфекцией составляет 37,9 млн человек на конец 2018 г., число умерших — 1,1 млн человек [2].
На данный момент в Российской федерации актуальной является клиническая классификация по В. И. Покровскому и В. В. Покровскому. По данной классификации выделяют четыре стадии:
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений.
3. Стадия субклиническая.
4. Стадия вторичных проявлений [1].
В данной статье будет рассмотрена четвертая стадия ВИЧ-инфекции, так как у данных пациентов в большинстве случаев диагностируются вторичные заболеваний, которые, в свою очередь, являются своеобразными маркерами ВИЧ-инфекции. Данные заболевания развиваются на фоне ВИЧ-инфекции с определенными отличиями клинической картины и осложнениями. В данной статье рассмотрены особенности клинической картины, диагностики и лечения пациентов с оппортунистическими инфекциями на 4-й стадии ВИЧ-инфекции. Правильно назначенное лечение может продлить жизнь ВИЧ-инфицированного пациента на 10–15 лет.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Стадия вторичных проявлений ВИЧ-инфекции характеризуется в первую очередь снижением количества CD4+-клеток по причине активной репликации вируса.
Уменьшение популяции CD4+клеток приводит к формированию состояния иммунодефицита, на фоне которого происходит развитие вторичных (оппортунистических) заболеваний [3].
Основываясь на степени тяжести клинических проявлений, можно выделить следующие стадии:
1. Стадия 4А: характерны вирусные, грибковые и бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
С момента заражения проходит около 6–7 лет; уровень CD4+лимфоцитов менее 500 клеток/мкл.
2. Стадия 4Б: присоединяется поражение внутренних органов; возможно возникновение локальной саркомы Капоши; туберкулез. Умеренное снижение массы тела и лихорадка.
С момента заражения проходит около 7–10 лет; уровень CD4+лимфоцитов менее 350 клеток/мкл.
3. Стадия 4В: характерно формирование тяжелых заболеваний, которые представляют угрозу жизни пациента (генерализованные инфекции, поражение ЦНС).
С момента заражения проходит около 10–12 лет; уровень CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.
Рассматривая оппортунистические инфекции более детально, можно выделить ряд наиболее часто встречающихся заболеваний.
Данные инфекции имеют бактериальную, вирусную, грибковую или протозойную природу, также известен один вид гельминтов Strongyloides stercorals (стронгилоид кишечный).
Среди инфекций бактериальной природы самым часто встречающимся является является туберкулез.
Туберкулез — это основная причина летального исхода у больных с ВИЧ-инфекцией (около 50 % больных на поздних стадиях заболевания).
Особенность течения туберкулеза на стадии вторичных проявлений ВИЧ-инфекции — склонность к поражению лимфоидной ткани, серозных оболочек и лимфогенной диссеминации. Течение туберкулеза становится злокачественным и крайне быстропрогрессирующим с формированием туберкулезного сепсиса в 5–15 % случаев. При поражении легких чаще всего наблюдаются следующие формы: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туберкулезный плеврит, острый миллиарный туберкулез. Характерны тяжелые внелегочные локализации туберкулеза (менингоэнцефалит, туберкулез кишечника и брюшины и др.).
Второй по частоте патологий является развитие бактериальной пневмонии, вызванной Streptococcus pneumonia (реже стафилококки, гемофильная палочка). У больных с ВИЧ-инфекцией чаще встречаются осложненные и инвазивные формы пневмоний.
Менее распространенными и не менее важными бактериальными инфекциями являются: бациллярный ангиоматоз, сифилис (странное объединение таких разных заболеваний в один пункт).
Если рассматривать вирусную природу инфекций, то наиболее часто встречающимся возбудителем является ЦМВ.
Для ЦМВ характерно поражение центральной и переферической нервной системы, легких, глаз, ЖКТ. Также часто диагностируются инфекции, вызванные ВПГ 1-го и 2-го типов.
Среди возбудителей грибковой этиологии первое место занимают грибы рода Candida. Кандидоз для больных ВИЧ-инфекцией является опасным заболеванием, поражающим различные органы (от поверхностного кандидоза до кандидемии с формированием очагов во внутренних органах).
Необходимо отметить клинически значимую патологию — пневмоцистную пневмонию, возбудителем которой является Pneumocystis jirovecii. Пневмоцистная пневмония встречается почти у 80 % пациентов с ВИЧинфекцией и часто заканчивается летально без соответствующего лечения.
Основные и наиболее важные представители простейших: токсоплазмы, кишечные кокцидии и изоспоры. В последнее время также приобретают значимую распространенность у больных ВИЧ-инфекцией лейшмании, трипаносомы, циклоспоры.
Токсоплазмоз (возбудитель Toxoplasma gondii) является наиболее часто встречающейся инфекцией. Его особенность и опасность — поражение ЦНС (церебральный токсоплазмоз), которое развивается у 20–40 % пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Также токсоплазмоз усиливает снижение уровня CD4+-Т-лимфоцитов, что приводит к усугублению иммунодефицита и способствует диссеминации возбудителей в организме пациента.
Следует также отметить заболевания неинфекционной природы: опухоли. Чаще всего встречаются лимфомы (ходжкинского и неходжкинского типа) и саркома Капоши.
Наличие того или иного оппортунистического заболевания зависит от степени иммунодефицита: как правило, первым диагностируется кандидоз слизистых оболочек, затем следуют бактериальные пневмонии и легочный туберкулез. При более тяжелом поражении иммунной системы наблюдается локализованная саркома Капоши, лимфомы, внелегочный и генерализованный туберкулез. В последнюю очередь наблюдаются генерализованная саркома Капоши, церебральный токсоплазмоз, криптококковый менингит.
Основные вторичные заболевания (они же и являются чаще всего причиной смерти) у больных с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции в России на протяжении последних лет: туберкулез (более 60 %); пневмоцистная пневмония (5,6); кандидоз пищевода и внутренних органов (7); манифестная ЦМВИ (более 1,5); церебральный токсоплазмоз (1,5); лимфопролиферативные заболевания (более 1,5); возвратные бактериальные пневмонии (около 2 %). Значительную часть составляет синдром истощения, обусловленный воздей ствием ВИЧ (8 %).
ДИАГНОСТИКА
Диагностика является неотъемлемым этапом. На стадии вторичных проявлений ВИЧ-инфекции врач сталкивается с различными инфекционными и онкологическими осложнениями. Ранняя и своевременная диагностика ВИЧ-инфекции поможет назначить правильную терапию и увеличить продолжительность жизни пациента. Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя определение серологическим методом циркулирующих в крови антител, антигенов и иммунных комплексов. Культивирование вируса поможет выявить его геном и оценку функций клеточного звена иммунной системы. Скрининг-тест предназначен для выявления антител к белкам ВИЧ-инфекции, данное исследование проводится для первичных исследований крови пациента [4].
Следующие тесты, используемые в диагностики ВИЧ-инфекции: иммуноферментный анализ (ИФА); полимеразная цепная реакция (ПЦР) для подтверждения или опровержения первоначального результата исследования; иммунный блоттинг (ИБ) [5].
Основной метод диагностики — иммуноферментрый анализ. Сыворотку крови исследуемого добавляют на планшет с лунками с очищенными антигенами ВИЧ. Производят промывку планшета и вносят так называемые антитела к антителам человека (иммуноглобулины животных-продуцентов против человеческих АТ) с прикрепленными к ним ферментом — пероксидазой. Снова проводят промывку и вводят цветовой индикатор на кислую среду, которую вырабатывает пероксидаза. Если у исследуемого в сыворотке крови были антитела к ВИЧ, они будут связаны с антигенами вируса и не будут смыты. С этими иммунными комплексами связываются антитела к антителам и также не смываются. При добавлении цветового индикатора смесь будет окрашиваться. По интенсивности данной окраски, которую проверяют в фотоколориметре, судят о количестве антител [6, 7].
Окончательный диагноз ВИЧинфекции устанавливается только с помощью иммуноблотинга. Нитроцеллюлозная полоска, на которую нанесены вирусные белки, подвергается специальной обработке, и белки, содержащиеся в ее сыворотке, разделяют в специальном геле по их молекулярной массе и заряду. На гель из сыворотки крови накладывают нитроцеллюлозную полоску и проводят блоттинг в специальной камере. Полоска обрабатывается, и если в используемых материалах есть антитела к ВИЧ, то они будут связаны с антигенными полосами на ИБ и проявятся в виде линий . При отсутствии линий тест является отрицательным [8].
ПЦР — тест-система, определяющая вирусную нагрузку в крови испытуемого. Данный метод нужен для того, чтобы назначить правильное и успешное лечение ВИЧ-инфицированному пациенту, основываясь на количестве вируса и тяжести состояния [9].
ИФА имеет свои отрицательные диагностические аспекты в виде ложноположительных результатов из-за недостаточной очистки иммуносорбента от бластных белков. ПЦР не всегда бывает 100 % методом диагностики на ранних стадиях ВИЧинфекции, из-за того что в крови пациента генома вируса достаточно мало и данный метод не позволяет провести правильный подсчет. Иммуноблотинг является дорогостоящим методом диагностики, из-за этого его используют не для пациентов, а только для тех, у кого был выявлен положительный результат с помощью ИФА и ПЦР.
ЛЕЧЕНИЕ
Международный опыт лечения ВИЧ-инфекции описан в рекомендациях следующих крупнейших медицинских сообществ: Экспертной комиссии Министерства здравоохранения и социальных служб США (DHHS), Европейского клинического сообщества по ВИЧ/СПИД (EACS) и в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В России клинические рекомендации и стандарты по лечению ВИЧ-инфекции рекомендованы и одобрены Министерством здравоохранения РФ.
В настоящее время основным компонентом терапии ВИЧ-инфекции является антиретровирусная терапия (АРТ), с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания. Раннее начало АРТ позволяет достичь не только улучшения клинического течения ВИЧ-инфекции, но и снижения уровня распространенности ВИЧ-инфекции [10].
Антиретровирусные препараты направлены на чувствительные этапы жизненного цикла ВИЧ и тем самым прерывают его размножение. В настоящее время в международной клинической практике разрешено к применению более 30 отдельных и комбинированных препаратов. Эти препараты принадлежат к шести фармакологическим группам: НИОТ — нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ; ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ; ИИ — ингибиторы интегразы ВИЧ; ИП/r — ингибиторы протеазы ВИЧ; усиленные (бустированные) Ритонавиром; ИС — ингибиторы слияния; АР — антагонисты рецепторов [11].
Чтобы снизить заболеваемость и смертность, связанную с ВИЧинфекцией, и предотвратить передачу ВИЧ (исследование START, HPTN 052, PARTNER), начало АРТ показано всем пациентам с ВИЧ-инфекцией, независимо от количества CD4+клеток [12].
Очень часто в практике врача, занимающегося ведением больных ВИЧ-инфекцией, встает вопрос о целесообразности и возможности применения других групп препаратов вместе с антиретровирусной терапией.
В такой ситуации рационально использовать сайт Университета Ливерпуля https://www.hiv-druginteractions. org.
На данном сайте можно в режиме реального времени проверить совместимость приема тех или иных препаратов [13].
Об успехе терапии судят по показателям вирусологической, клинической и иммунологической диагностики. Так как изначально целью АРТ служит предотвращение репликации ВИЧ, вирусная нагрузка — наиболее достоверный и чувствительный показатель успешного или неуспешного лечения.
Для определения вирусной нагрузки используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). При хорошем эффекте АРТ уже к 4–8-й неделе после начала лечения ожидается снижение уровня РНК ВИЧ приблизительно в 10 раз, к 12–16-й неделе лечения — ниже 400 копий/мл, а через 24 недели — менее 50 копий/мл (ниже уровня определения). К этому же сроку (12–24 недели) можно ожидать и повышения количества CD4+-Т-лимфоцитов. В дальнейшем уровень РНК ВИЧ должен быть ниже уровня определения, но возможны подъемы, не превышающие 1000 копий/мл [14].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании собранных данных о клинической картине, особенностях течения заболевания, диагностике можно подобрать корректное лечение. Данная терапия является не только симптоматической, но и также снижает скорость репликации вируса, что повышает качество жизни ВИЧинфицированного пациента. Благодаря современным методам диагностики можно выявить заболевание на ранней стадии и своевременно начать терапию во избежание вторичных заболеваний. Комплексное лечение продлит жизнь пациентам на 10–15 лет, а также даст возможность ВИЧ-инфицированному пациенту жить полноценной жизнью, завести здорового ребенка, не подвергая при этом опасности неинфицированного партнера.
Конфликт интересов
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Confl ict of interest
The author declares that there is no confl ict of interest.