Почти четверть бюджета (22,5 %), уверены они, должна идти на здравоохранение. На втором месте в опросе — оборона с 18,7 %. Это почти точно совпадает с фактическими данными: на оборону и безопасность в 2016 г. потрачено 18,4 % консолидированного бюджета страны.
Но вот со здравоохранением всё намного хуже — только 10 % расходов федерального центра и регионов (или 3,6 % ВВП) приходятся на заботу о здоровье. Одобренный правительством в сентябре прошлого года проект бюджета на 2018–2020 гг. свидетельствует, что ситуация не меняется и здравоохранение не станет в ближайшем будущем принципиально более важной статьей расходов. Представления правительства и граждан разительно расходятся (рис. 1). Кто прав в этой ситуации и есть ли вообще верный ответ на вопрос об уровне финансирования медицины?
Самое простое — это посмотреть на место России в мире по государственным расходам на здравоохранение. В Турции государственные расходы на здравоохранение — 4,2 % ВВП против 3,6 % в России, в Чехии — 6,3 %, в США — 8,2 %, в Швеции — и вовсе 10 % ВВП (здесь приведены данные за 2014 г. — последние из доступных агрегированных данных по многим странам). В целом Россия — одна из самых отстающих по части государственных трат на медицину стран.
Есть, конечно, те, что тратят меньше, но это не те государства, на которые принято ориентироваться. Одна из худших ситуаций в Индии. Там на здравоохранение в 2014 г. было выделено всего 1,4 % ВВП, и, по большому счету, выстроенная и всеобщая система медицинских услуг отсутствует.
Корпорация Facebook сейчас запускает даже специальную программу помощи донорству в Индии, потому что на государство надежды нет. Да, частная инициатива может быть будущим здравоохранения, но пока такие случаи скорее свидетельствуют о бессилии государственной системы, чем о прогрессе.
К счастью, состояние здравоохранения в нашей стране не так плачевно. К сожалению, нам пока далеко и до стран, где здравоохранение давно и достаточно эффективно работает.
Как определить эффективность здравоохранения?
Вроде бы самый простой способ — оценка ожидаемой продолжительности жизни. Средний по миру уровень 71,2 года. И Россия (70,5), и Индия (68,3) имеют показатели ниже среднего.
Что еще более показательно — 96 % работников российского здравоохранения считают, что здоровье нации на сегодняшний день в плохом или неудовлетворительном состоянии. Об этом свидетельствует международное исследование «Индекс здоровья будущего», проведенное компанией Philips. Возможно, даже более настораживающим фактом является то, что, согласно тому же исследованию, только 56 % граждан России согласны с врачами (рис. 2).
И это, скорее всего, значит, что мы не понимаем до конца, насколько серьезная ситуация сложилась. Российские показатели оценки эффективности и интегрированности здравоохранения заметно ниже средних по миру. В этом можно убедиться, изучив результаты исследования по 19 странам1.
На сегодняшний день больше всего финансирования требуется в сфере профилактики. В России проводятся бесплатные медицинские обследования, но их недостаточно — серьезные социально значимые заболевания требуют более тщательной диагностики.
Кардиолог с 13-летним стажем
В большинстве своем страны с высокой продолжительностью жизни тратят на здравоохранение много. Всего по миру темп роста расходов на эту сферу за 2004–2014 гг. — 60 % на душу населения. Не весь этот прирост приходится на государственные затраты. Естественно, деньги на здоровье идут и напрямую от граждан. Но если взглянуть на страны-лидеры по продолжительности жизни, то почти во всех отмечается значительное превосходство государственных затрат над частными. Редкое исключение — США. Там бремя оплаты разделено примерно поровну между правительством и человеком. В России при всех различиях с американской системой уровень частных затрат также высок (по разным оценкам, от 35 до 48 % общих расходов на здравоохранение) и в дальнейшем будет только расти.
«Нужно подумать, какая медицинская помощь должна оказываться бесплатно, а какая — с привлечением софинансирования», — заявил недавно президент Владимир Путин, добавив, что человек должен понимать свою ответственность за собственное здоровье.
В РОССИИ УРОВЕНЬ ЧАСТНЫХ ЗАТРАТ ДОВОЛЬНО ВЫСОК — ПО РАЗНЫМ ОЦЕНКАМ, ОТ 35 ДО 48 % ОБЩИХ РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ — И В ДАЛЬНЕЙШЕМ БУДЕТ ТОЛЬКО РАСТИ.
Американская система — одна из самых высококвалифицированных и технологически продвинутых в мире, но в то же время одна из самых проблемных.
И главная проблема — высокая стоимость обслуживания. США — абсолютные мировые лидеры по затратам на медицину. Государственные и частные деньги в отрасли суммарно составляют 17 % ВВП.
Глядя на США, многие задумываются, так ли хорошо, если затраты на здравоохранение высоки? Такое положение дел наглядно демонстрирует: прилив денег в отрасль вовсе необязательно делает услуги более доступными. Часто бывает наоборот: да, услуги высокого качества, но и очень высокой стоимости. Тенденции практически во всех развитых странах таковы, что через 2–3 десятка лет все они достигнут или превзойдут уровень затрат США. По оценке McKinsey, европейские страны к середине века будут тратить на медицину пятую часть ВВП. Это тяжкое бремя, которое ляжет на плечи граждан, — не важно, путем прямых выплат, страховки или налогов. Государство берет деньги не из воздуха, а у налогоплательщиков.
Опыт развитых стран показывает, что наибольшую долю затрат на лечение получают престарелые пациенты, более того, пик выплат — это последние два года жизни. Основные причины смерти в развитых странах — это как раз проявляющиеся под конец жизни и очень дорогие в лечении сердечно-сосудистые заболевания и рак. Среди американцев уже слышен ропот: почему молодые люди за счет страховых выплат и налогов должны оплачивать эти последние два года, которые всё равно очень мучительны для пациентов? Большинству сейчас такая дискуссия кажется кощунственной, но чем больше бремя, тем больше ропот.
Для России такие дискуссии, казалось бы, похожи на разговоры о покорении дальнего космоса — мы тратим на здравоохранение меньше, чем Панама (в процентах ВВП), и проблемы перед нами стоят иные, чем перед США.
Но, по большому счету, мы сейчас стоим у истоков системы заботы о здоровье.
Ей еще предстоит зародиться. Советская система не была толком реформирована, несмотря на введение формально рыночных элементов вроде медицинского страхования. Качество услуг и доверие к здравоохранению, как показывает тот же опрос Philips и РБК, на очень низком уровне (рис. 3).
От того, какими будут реформы отрасли, зависит успех страны через десятки лет. Мы во многом отстали, но у нас есть преимущество — возможность посмотреть, как работают разные принципы.
И если пути США и некоторых европейских стран ведут в экономический тупик, стоит взглянуть на альтернативы.