Получение достоверной информации, отражающей в полной мере здоровье пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество, требуют соблюдения определенных правил ведения первичной медицинской документации. Медицинские работники, к сожалению, не всегда оценивают значимость этого момента и не делают акцент на основных учетно-оперативных, юридических документах, используемых в работе. В то же время ведение медицинской документации является одним из важных разделов работы каждого медицинского работника и представляет известную сложность [3].
Практика показывает, что врачи небрежно относятся к заполнению медицинских документов. В итоге, медицинская организация платит штрафы при проверках контролирующих органов. Кроме того, необходимо обратить внимание, что главный врач внутренним приказом имеет право утвердить локальные нормы оформления медицинской документации. Контролируют ведение медицинской документации главный врач, его заместители, заведующие отделениями и врачебная комиссия.
Определение термина «медицинский документ» дано в приказе Министерства здравоохранения РФ от 22.12.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении»» (действующий приказ). Медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг. Перечень медицинской документации достаточно обширен и включает в себя первичные документы (история болезни), отчеты, документы для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса [2].
Медицинская документация — документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию.
Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, работники медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление медицинских документов. Медицинская документация служит не только для организации лечебно-диагностического процесса и контроля качества медицинской помощи, но и является юридическим документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного разбирательства) и первичным документом при формировании отчетных форм (государственной статистики) и реестров на оплату медицинских услуг [4].