На основе обобщения опыта работы региональных министерств и территориальных фондов ОМС Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом ОМС разработаны методические рекомендации по применению оплаты медицинской помощи на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (далее – КСГ).
Обоснование целесообразности применения системы оплаты специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара, на основе КСГ стало целью нашего научного исследования. Авторы статьи являются непосредственными участниками процесса внедрения в региональной системе ОМС нового способа оплаты специализированной медицинской помощи.
С начала 2013 г., в соответствии с утвержденным в установленном порядке Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи в системе ОМС населения Рязанской области на 2013 г., при непосредственном участии авторов статьи в регионе был внедрен способ оплаты специализированной медицинской помощи по принципу «за законченный случай госпитализации (лечения)», с агрегированием нозологий в КСГ по этиолого-патогенетическим и стоимостным параметрам.
В целях дифференциации стоимости лечения при формировании КСГ-признаков учитывались:
а) в качестве основного признака – профиль нозологии:
– терапевтический;
– хирургический;
б) в качестве дополнительного признака – возраст пациентов:
– дети до 17 лет включительно;
– взрослые.
В соответствии с номенклатурой коечного фонда, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 555н, формирование стоимости КСГ осуществлялось нами на основе стоимости тарифных групп, по профилям медицинской помощи, с применением в отношении хирургических КСГ повышающего коэффициента трудоемкости.
Для каждой тарифной группы формировался отдельный перечень (группа) КСГ соответствующей стоимости, с учетом длительности лечения, определенной стандартами медицинской помощи, а при их отсутствии – клиническими рекомендациями.