ВВЕДЕНИЕ
Наиболее актуальными как во всем мире, так и в Кыргызстане у детей являются инфекционные заболевания с поражением центральной нервной системы (ЦНС), особенно в раннем детском возрасте. В этиологической структуре инфекционных заболеваний с поражением ЦНС доминируют как вирусы, так и бактерии, вирулентность которых определяет развитие тяжелых форм болезни и неотложных состояний [2].
По данным ряда исследователей [1, 3, 4], большинство (60 %) больных детей с неотложными состояниями, исход которых оказался летальным, были дети первого года жизни. Патологические процессы в ЦНС чаще отмечаются у детей с отягощенным преморбидным фоном, а именно, перенесших гипоксически-ишемическую энцефалопатию, внутриутробные инфекции, с синдромом внутричерепной гипертензии [1, 3].
Одним из наиболее опасных осложнений, приводящих к фатальным нарушениям функций организма и его гибели, является отек головного мозга (ОГМ), который развивается при многих инфекционных заболеваниях [1, 2, 4]. Основными универсальными патофизиологическими компонентами ОГМ являются: нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, гипоксия и ишемия клеток головного мозга с метаболическими нарушениями, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера [2].
Целью данного исследования явилось изучение причин развития отека головного мозга и летального исхода у детей раннего возраста с различными инфекционными заболеваниями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проведен анализ 234 историй болезни детей, умерших в отделении реанимации и интенсивной терапии (РИТ) Республиканской клинической инфекционной больницы (РКИБ) за последние 4 года. У 217 детей морфологические изменения ЦНС. Были использованы общеклинические и функциональные (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ мозга) исследования. По показаниям была проведена ПЦР и ИФА для выявления внутриутробных инфекций. Статистическая обработка проводилась по программе SPSS.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Удельный вес частых инфекционных заболеваний у умерших детей, находившихся в Республиканской инфекционной больнице (РКИБ) с признаками поражения ЦНС составили: ОРВИ – 44,7 %, ОКИ – 27,3 %, вирусные гепатиты – 11,9 %, острые бактериальные менингиты – 8,2 %, энтеровирусная инфекция – 2,4 %, коклюш – 5,5 % случаев.
Анализ спектра клинического диагноза, с которым умершие больные с признаками поражения ЦНС находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, показал, что большинство составили дети с ОРВИ (44,9 %) и острой кишечной инфекцией (29,9 %).
Клинико-морфологические данные позволили уточнить структуру патологоанатомического диагноза умерших детей. Наиболее частыми диагнозами были: вирусно-бактериальная пневмония (47,4 %), микст-инфекция острый энтероколит+пневмония (14,8 %), острые бактериальные менингиты (12,4 %), ОКИ (дизентерия, сальмонеллез, энтероколит неуточненной этиологии) (6,5 %), ВУИ (4,6 %), серозный менингит (4,6 %), сепсис (2,8 %), вирусно-микоплазменная пневмония (2,8 %), вирусный гепатит (2,3 %), пневмоцистная пневмония (0,9 %) и коклюш+энтероколит (0,9 %).
Возрастной состав умерших больных был представлен преимущественно детьми первого года жизни – 192 (82,0 %) больных, от 1 до 3-х лет – 17 (7,3 %) и старше 3-х лет – 25 (10,7 %) детей (рис. 1).
Рис. 1. Возрастная структура больных детей, умерших от инфекционных заболеваний
При выяснении акушерского анамнеза у (34,2 %) матерей была выявлена патология беременности (анемия, угроза выкидыша, гестозы, маловодие, многоводие, болезни во время беременности), у (32,9 %) матерей определена патология родов (стремительные и преждевременные роды, асфиксия плода, кесарево сечение, длительный безводный период).
Несмотря на то, что большинство (79,2 %) умерших от инфекционных заболеваний детей родились доношенными, был выявлен неблагоприятный преморбидный фон: анемия у 72,7 % детей, перинатальная патология ЦНС – 49,7 %, внутричерепная гипертензия – 42,8 %, гипотрофия – 40,0 %, недоношенность – 20,8 %, врожденный порок сердца (ВПС) – 13,7 % паратрофия – 8,2 % и детский церебральный паралич (ДЦП) у 1,9 % больных (рис. 2).
Рис. 2. Преморбидный фон больных детей, умерших от инфекционных заболеваний
Сопутствующую ВУИ (цитомегаловирусную инфекцию) удалось подтвердить, лабораторно лишь у 3 детей и у 1 ребенка подтверждена герпетическая инфекция (простой герпес). Из перенесенных заболеваний у 43,5 % умерших детей чаще отмечались ОРВИ в 89,2 % случаях и ОКИ у 23,5 % детей. На учете у невропатолога по разным причинам состояли 8,5 % детей первого года жизни.
Тяжелые иммунодефицитные состояния у большинства (88,2 %) умерших больных подтверждаются результатами следующего морфологического исследования: гипоплазия тимуса (1–4 гр.) и атрофия – 27,9 %, акцедентальная трансформация тимуса – 11,7 %, тимомегалия (до 40 гр.) – 5,6 %, дисплазия тимуса – 3,9 %, морфологическая незрелость внутренних органов – 11,7 %, врожденные пороки развития – 16,3 %, ВУИ – 9,5 %, гипоплазия надпочечников – 1,7 %, гипотрофия – 15 % и др.
Проведенный анализ морфологических признаков у детей, умерших от инфекционных заболеваний, вероятно, был обусловлен снижением специфического Т-клеточного звена иммунитета, который возникал из-за ранней инволюции тимуса у большинства детей первого года жизни, гипотрофии (15 %), морфологической незрелости внутренних органов (11,7 %). К тому же гипоплазия надпочечников (1,7 %) вероятно способствовала усиленной пролиферации лимфоцитов без их созревания (функционально неполноценные лимфоциты) и усугубило возникшее иммунодефицитное состояние.
Уже при поступлении в инфекционный стационар 90,2 % детей имели сочетанные тяжелые осложнения: отек головного мозга – 70,6 %, пневмония с тяжелой дыхательной недостаточностью – 64,0 %, ДВС синдром – 28,4 %, тяжелое обезвоживание у 19,9 % ребенка и у 6,16 % детей отмечались симптомы инфекционно-токсического шока (ИТШ). Поэтому эти дети (81,6 %) поступали сразу в отделение реанимации и интенсивной терапии (РИТ), минуя приемное отделение, и лишь 18,4 % детей поступили в РИТ через другие отделения РКИБ, что указывает на тяжесть состояния детей до поступления в стационар. Cкорой медицинской помощью были доставлены 34,2 % больных, поликлиниками города (ЦСМ) были направлены 37,2 % детей, из других стационаров поступило 20,9 % детей и без направления врачей, но в тяжелом состоянии, поступило 5,6 % детей. Амбулаторно-диагностическим отделением (АДО) РКИБ на госпитализацию были направлены лишь 2,1 % больных.
Сроки поступления детей, умерших в РИТ, были поздними. Так, дети поступали в стационар в среднем на 5,7 + 1,9 день от начала основного заболевания из-за недооценки тяжести их состояния участковыми врачами и родителями. Развитие суперинфекции отмечено у 21,8 % больных детей на 5,71 + 1,9 дней пребывания, что способствовало развитию микст-инфекции и тяжести болезни.
Надо отметить, что у всех умерших детей основное заболевание протекало в тяжелой форме. Уже при осмотре больных детей в отделение РИТ были выявлены симптомы отека мозга: психомоторное возбуждение (24,6 %) в течение 2,7 + 0,6 дней, нарушение сознания, от сопорозного (61,1 %) до комы (38,9 %) – 4,9 + 1,5 дней, судороги тонико-клонического характера (57,1 %) – 2,6 + 0,8, патологическая фотореакция зрачков (53 %) – 3,5 + 1,1, положительные менингеальные знаки (13,3 %) – 1,85 + 0,3 и очаговая симптоматика (8,4 %), которая сохранялась в течение 3,0 + 0,8 дней.
Начало заболевания, как правило, было острым, с выраженными симптомами интоксикации. Максимальная температура тела в среднем составляла 38,5 + 0,9 °С, которая имела стойкий характер и не снижалась при применении антипиретиков. Продолжительность лихорадочного периода была 5,7 + 1,0 дней. Практически у всех детей были выявлены гемодинамические нарушения («мраморность» кожи, акроцианоз, холодные конечности). Беспокойство было отмечено у 62,9 % детей, которое сохранялось в течение 3,2 + 0,1 дней, частая рвота – у 47,4 % больных (2,7 + 0,8 дней), что отягощало состояние больного и способствовало распространению отека головного мозга.
Досуточная летальность составила у 23,0 % детей, остальные (77,0 %) находились в отделение РИТ в среднем 5,1 + 1,6 дней. У всех (99,0 %) умерших детей в окончательном клиническом диагнозе ведущим неотложным синдромом был отек головного мозга (ОГМ). На фоне отека головного мозга установлена тяжелая дыхательная недостаточность (ДН) (91,4 %), ДВС синдром (81,5 %), у 19,2 % отмечалось тяжелое обезвоживание, реже ИТШ (10,3 %).
Согласно патологоанатомическому заключению, дыхательная недостаточность уменьшилась до (80,8 %) и появились такие диагнозы, как синдром Рея (21,8 %), острая печеночная недостаточность (11,9 %), инфекционно-токсический шок (ИТШ) (1,3 %) и почечная недостаточность (ГУС, ОПН) у (1,3 %) умерших больных (рис. 3).
Рис. 3. Структура неотложных состояний у умерших детей, приводящих к отеку мозга, по результатам патологоанатомического вскрытия
При клинико-морфологическом сопоставлении причин смерти от инфекционных заболеваний детей раннего возраста, имеющих тяжелое иммуннодефицитное состояние и перинатальную патологию ЦНС, определена ведущая роль такого опасного неотложного синдрома, как отек головного мозга.
На основании клинических признаков болезни и лабораторных показателей рассчитан относительный риск развития отека головного мозга у больных детей с поражением ЦНС при инфекционных заболеваниях (табл.). Данные прогностической таблицы свидетельствуют, что основными факторами риска развития отека головного мозга у детей с инфекционными заболеваниями являются: возраст детей до 1 года; позднее поступление на 3 день болезни и позже; внутрибольничная и сопутствующая инфекции; ГИЭ/ ВЧГ, анемия, нарушение гемодинамики, судороги, беспокойство, очаговая симптоматика; осложнения болезни (тяжелая дыхательная недостаточность на фоне пневмонии, верхней и нижней обструкции дыхательных путей, ДВС-синдром и ИТШ); апноэ у больных тяжелой формой коклюша; высокий лейкоцитоз в ОАК, гипопротеинемия и снижение протромбинового индекса.
Возникновение отека головного мозга у больных детей с поражением ЦНС при инфекционных заболеваниях возможно при показателях относительного риска от 1,0 и более.
Обобщая клинико-морфологические данные, можно сделать следующие выводы:
1. Высокий уровень удельного веса ОРВИ, ОКИ (74,8 %) среди умерших детей, где пусковым механизмом развития отека головного мозга была гипоксия, развившаяся в результате тяжелой дыхательной недостаточности на фоне пневмонии и обструкции верхних и нижних дыхательных путей.
2. Среди всех умерших от ОГМ больных на фоне частых инфекционных заболеваний, преобладали дети первого полугодия жизни 82,0 % с неблагоприятным преморбидным фоном (ГИЭ, ВЧГ, ВУИ, ИДС), который был выявлен в 94,6 % случаях. Значимое влияние перинатальной патологии ЦНС (ГИЭ), которое способствовало развитию коклюшной энцефалопатии с гипоксическим отеком головного мозга, наблюдали у больных детей, умерших от тяжелой формы коклюша.
3. Развитию ОГМ способствует поздние сроки поступления больных детей в стационар (5,3 + 1,7 день) из-за недооценки тяжести их состояния участковыми врачами и родителями
4. Отек головного мозга является одним из наиболее опасных осложнений, приводящий к фатальным нарушениям функций организма и его гибели, развивается вторично, в ответ на любое повреждение мозга, требующий комплекса лечебных неотложных мероприятий, направленных на патогенетическое звено.