ВВЕДЕНИЕ
Доброкачественные опухоли — аденомы гипофиза — составляют до 10% всех интракраниальных образований.
Впервые кровоизлияния в опухоль гипофиза описал Baily в 1898 г.
Риск данного осложнения составляет от 0,4 до 7% за период от 2 до 6 лет и может достигать 9,5% за 5 лет.
В 80% случаев кровоизлияние в аденому гипофиза — первое проявление заболевания. Кровоизлияние происходит несколько чаще у мужчин (1,6:1,0). Средний возраст пациентов, перенёсших кровоизлияние в аденому гипофиза, по данным разных авторов, от 48, 4 до 56, 6 лет.
Чаще (до 47 %) встречается подострое кровоизлияние, что подтверждается данными МРТ и КТ.
В ряде случаев удается проследить связь произошедшего кровоизлияния с предшествующим приёмом лекарственных препаратов (агонистов дофамина, антиагрегантов, антикоагулянтов, пероральных контрацептивов), проведением нагрузочных гормональных тестов, сахарным диабетом, травмой, тромбоцитопенией, недавним хирургическим лечением, недавно перенесенным воспалительным процессом, предшествующей лучевой терапией. Состояния с артериальной гипертензией, вопреки ожиданиям, не всегда приводят к кровоизлиянию в опухоль, но являются наиболее частой причиной кровоизлияний — до 26%. Существуют и собственные «внутренние» опухолевые факторы, повышающие риск кровоизлияния. К ним относятся агрессивность роста опухоли и васкулопатия опухолевых сосудов.
Тем не менее, истинная причина кровоизлияний в аденому гипофиза на сегодняшний день окончательно не выяснена, и слова Jefferson, сказанные более 70 лет назад, актуальны по сей день: «So vascular are many adenomas that the wonder is that haemorrhages are not so common».
Несколько чаще кровоизлияние происходит в гормонально неактивные опухоли и пролактиномы.
Основные симптомы кровоизлияния в аденому гипофиза: ретро- или периорбитальная головная боль, зрительные нарушения и парез/паралич глазодвигательного нерва, тошнота и рвота, эндокринная недостаточность, нарушения сознания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование клиники, изучение эпидемиологии для определения факторов риска, уточнение причины кровоизлияний в аденомы гипофиза представлялось обоснованным для профилактики и этиотропного лечения столь сложного состояния. Для проведения данного исследования мы проанализировали 82 случая кровоизлияний в опухоли гипофиза, произошедших в различные сроки (от первых суток до более 12 мес) до поступления пациента в наш стационар или до его амбулаторной консультации. Мы предполагаем, что нам удалось наблюдать «полный» спектр «острых» ситуаций и что число случаев, когда пациенты не переживают кровоизлияние без оказания помощи и соответственно не попадают в наше поле зрения, незначительно.
Пациенты были распределены на две группы:
1. Пациенты, подвергшиеся только консервативному лечению (n=37).
2. Пациенты, подвергшиеся хирургическому лечению (n=45).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Распределение пациентов по полу и возрасту. В распределении пациентов по полу не выявлено значимых гендерных различий.
В распределении по возрасту отмечено несколько отличий группы опухолей, в строму которых произошло кровоизлияние, от общей популяции аденом. Медиана возраста смещена от 38,5 лет, характерной для пациентов с аденомами, в сторону более старшего — 46,5 лет. Кроме того, в группе пациентов, получавших консервативное лечение, т.е. в группе пациентов с выраженной клиникой кровоизлияния, обратившихся своевременно за медицинской помощью, выявлены два возрастных пика 27 и 58,5 лет. В подгруппе пациентов, большая часть из которых перенесла кровоизлияние «на ногах», имеется один возрастной пик — 47 лет (рис. 1).
Рис. 1. Особенности распределений пациентов по полу и возрасту в разных группах пациентов с аденомами гипофиза
Размеры опухолей. Из 82 опухолей, в которые произошли кровоизлияния, 3 (3, 7%) были меньше 15 мм (микро). 25 (30,5%) из представленных опухолей являлись небольшими (от 16 до 25 мм), 29 (35,4%) — средними (от 26 до 35 мм), 21 (25,6%) — большими (от 36 до 59 мм) и 4 (4,9%) были гигантскими (больше 60 мм).
Причины кровоизлияния. В 66 случаях (80,5%) выявить причины кровоизлияния не удалось.
Среди наиболее частых из доказанных причин кровоизлияния в опухоль следует выделить приём агонистов дофамина (8 случаев: 5 пролактином и 3 гормонально неактивных опухоли) и эпизоды значимого повышения артериального давления (5 наблюдений), особенно на фоне физических и эмоциональных нагрузок, приёма антиагрегантов. Приём антиагрегантов стал предрасполагающим фактором для гипертонического кровоизлияния у 3 пациентов. При этом в 2 из 3 случаев хирургическое лечение не потребовалось.
Давность кровоизлияния. По остроте развития и сохранения клиники кровоизлияния мы выделяли:
1. «Острое» кровоизлияние — при внезапном возникновении клиники, и ухудшении состояния пациента в течение от нескольких часов до суток — отмечалось у 49 (59,8%) пациентов.
2. «Подострое» кровоизлияние — при постепенном развитии клиники и ухудшении состояния от суток до недели — отмечалось у 10 (12,2%) пациентов.
3. «Состоявшееся» кровоизлияние — при невозможности точно определить дату кровоизлияния либо постепенном ухудшении состояния более недели. У 22 больных (26,8%) заболевание приобретало состоявшийся характер. У 1 пациента (1,2%) отмечалось кровоизлияние с интервалом 1 год между первым и вторым и 4 мес между вторым и третьим. Только у 1 пациентки с пролактиномой невозможно было определить дату кровоизлияния, а периодически повторявшиеся интенсивные головные боли отмечались в течение 16 лет.
Большинство пациентов (63,3%) с острым кровоизлиянием получили консервативное лечение. При подостром кровоизлиянии равное количество пациентов лечили терапевтически и оперативно. Пациенты с состоявшимся кровоизлиянием получали в основном хирургическое лечение (95,5%).
Гормональная активность опухолей. Структура опухолей, в строму которых происходит кровоизлияние, отличается от общей популяции аденом гипофиза. Подавляющее число наблюдений составили гормонально-неактивные опухоли — 85,4%, в то время как их доля в общей популяции аденом составляет 32–35%. Доля пролактином оказалась почти в три раза меньше, чем в популяции, а доля соматотропином оказалась меньше почти в 10 раз. Для сравнения данных мы использовали результаты ранее проведенных нами исследований больших групп пациентов с аденомами гипофиза — группу из 934 пациентов, описанных проф. Б.А. Кадашевым в 1992 г., и группу из 297 пациентов с аденомами гипофиза, врастающими в кавернозный синус, описанную М.А. Кутиным в 2003 г. (табл. 1).
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ
Зрительные нарушения отмечались у 54 (65,9%) пациентов.
Больше половины пациентов (59,5%), которым проводилось консервативное лечение, не имели зрительных нарушений, в отличие от оперированных пациентов, у которых зрительные нарушения отмечались в 84,4%. Это объясняется тем, что при медленном развитии кровоизлияния постепенно увеличивается размер опухоли. Она вызывает компрессию зрительных нервов и хиазмы, в результате чего и возникают нарушения зрения.
Глазодвигательные нарушения выявлялись у 34,1% пациентов. Чаще всего глазодвигательные нарушения выявлялись при остром и подостром развитии кровоизлияния — 42,9 и 40,0% пациентов. При хроническом развитии событий глазодвигательные нарушения развивались только в 9,1% случаев.
Краниальный болевой синдром. При остром и подостром развитии событий кровоизлияние в опухоль гипофиза сопровождается появлением интенсивных головных болей в 81,6 и 70% случаев. В случаях, когда кровоизлияние развивается постепенно, «хронически», в 81,8% головные боли не отмечаются.
Другие неврологические нарушения. В 1 наблюдении острое кровоизлияние, очевидно, вызвавшее спазм сосудов и появление множественных ишемических очагов в подкорковых узлах, стало причиной развития грубой подкорковой симптоматики в виде тремора, гиперкинеза и выраженной дизартрии.
У одной пациентки отмечалось появление статических и координаторных нарушений.
У двух пациенток было отмечено появление эмоциональной лабильности, депрессии. У 1 пациентки развилась фиксационная амнезия.
У 5 пациентов отмечалось снижение уровня бодрствования до оглушения и сомноленции.
У одного пациента с гигантской опухолью гипофиза на фоне периодически повторявшихся кровоизлияний развилась выраженная гипертензионная симптоматика.
Эндокринологические нарушения. Питуитарные нарушения выявлялись у 34 (41,5%) из всех 82 пациентов. Оценивая вероятность развития гипофизарных нарушений в зависимости от остроты развития кровоизлияния, мы выявили, что в подавляющем (87%) числе наблюдений, когда кровоизлияние развивалось медленно, «хронически», питуитарных нарушений не наблюдалось. При «остром» и «подостром» развитии событий функции гипофиза страдали в 55,1 и 40% соответственно.
Следует отметить, что при остром кровоизлиянии поражение гипофиза носит необратимый характер в подавляющем числе наблюдений. Так, в группе из 13 пациентов, перенесших острое кровоизлияние и не получавших специфического лечения (операция или консервативное лечение с применением дексаметазона) пангипопитуитаризм сохранился в катамнезе у 11 (84,6%).
ВЫВОДЫ
В результате проведенного исследования в группе пациентов, перенесших кровоизлияние в аденому гипофиза, не выявлено значимых отличий от данных мировой литературы, соответственно которым кровоизлияние происходит несколько чаще у мужчин (1,6:1,0).
В распределении по возрасту отмечена медиана 46,5 лет, что чуть меньше, чем выявлялось в более ранних исследованиях: 48, 4 года — 56, 6 лет. Выявленные два возрастных пика у пациентов с «острым» кровоизлиянием, очевидно, коррелирует с выявленными причинами кровоизлияний. Возрастной пик 27лет соответствует ситуациям применения агонистов дофамина, а возрастной пик 58,5 лет — ситуациям, когда кровоизлияние происходит на фоне приема антиагрегантов и повышения артериального давления.
Впервые проанализирована связь кровоизлияний с размером опухоли. Кровоизлияния чаще (35,4%) происходят в средние по размеру опухоли гипофиза, несколько реже — в небольшие (30,5%) и большие (25,6%).
В отличие от литературных данных в нашей серии наблюдений чаще выявлялись «острые» кровоизлияния (59,8%).
Распределение опухолей по гормональной активности оказалось идентичным данным, представленным нашими зарубежными коллегами.
Проведенное нами исследование не выявило существенных отличий группы пациентов, перенесших кровоизлияние в опухоли гипофиза от общей популяции аденом. Можно предполагать, что предрасполагающими для кровоизлияния факторами являются не столько «опухолевые», сколько внешние воздействия — лекарственная терапия и гемодинамические факторы.