Согласно основным положениям Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 38), обязанности страховой медицинской организации включают рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи.
Рассмотрим на конкретном примере результаты экспертной деятельности сотрудников АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинской организации.
В октябре 2014 г. при первичном обращении в поликлинику жителя Москвы (пациент В.) с жалобами на развитие язвы I пальца стопы, которая возникла после длительной ходьбы, ему был поставлен диагноз: «Впервые выявленный сахарный диабет, влажная гангрена 1 пальца стопы», по причине чего он был направлен на госпитализацию в круглосуточный стационар для оказания специализированной помощи. В стационаре после дообследования пациента врачами-хирургами была выполнена операция: экзартикуляция 1 пальца стопы. Пациент был выписан на 12-й день для долечивания в амбулаторных условиях.
Через 24 дня пациент В. обратился с жалобой в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на редкие (3 раза за весь период после выписки из стационара) посещения хирурга полилиники, так как застрахованный в этот момент относился к категории «неходячий больной», отсутствие наблюдения эндокринолога, отсутствие заживления раны стопы и отсутствие каких-либо рекомендаций лечащего врача по продолжению и длительности лечения. Сотрудники АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратились к руководству медицинской организации, была инициирована доставка пациента в поликлинику и его консультация заведующим хирургическим отделением.
После осмотра заведующим хирургическим отделением поликлиники пациент был госпитализирован в круглосуточный стационар повторно и ему была выполнена необходимая в данном случае операция (пластика раны стопы местными тканями). После повторной госпитализации по настоянию страховой медицинской компании пациент был выписан из стационара с выздоровлением (закрытие раны) и соответствующими рекомендациями.