Основным нормативным документом, который применяется при экспертизе профпригодности, является приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (в ред. приказов Минздрава России от 15.05.2013 г. № 296н, от 05.12.2014 г. № 801н), далее — Приказ 302н.
Непосредственно нарушения ритма сердца (НРС) и проводимости как противопоказания к выполнению работ в указанном документе представлены очень ограниченно. В частности, общие медицинские противопоказания к работе во вредных и опасных условиях труда определены приложением № 4 к приказу 302н, п. 48. В отношении НРС и проводимости таковыми являются следующие: нарушение проводимости (синоаурикулярная блокада III степени, слабость синусового узла); пароксизмальные нарушения ритма с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиями и нарушениями гемодинамики. Эти противопоказания являются общими для работ, определяемых приложениями 1 и 2 Приказа 302н. Однако для ряда работ противопоказания сформулированы как «хронические болезни сердца и перикарда, даже при наличии компенсации», что ставит вопрос о квалификации тех или иных НРС и проводимости как допустимых у здоровых лиц или патологических [1].
В зарубежной литературе экспертизе профпригодности, например, водителей транспорта уделяется большое внимание [2, 3]. НРС не являются частыми причинами дорожных происшествий. Е. Grattan и G. O. Jeffcoate показали, что полтора на 1000 несмертельных инцидентов и четыре на 1000 смертельных инцидентов обусловлены внезапной потерей способности управлять транспортным средством по причинам, связанным со здоровьем [5]. При этом только 8 % изо всех случаев обусловлены болезнями системы кровообращения [7]. Ретроспективный анализ пациентов, внезапно потерявших сознание за рулем, показал, что наиболее частой причиной синкопа стал вазовагальный обморок, диагностированный у 30 % из 71 обследованного пациента с обмороками, у 25 % выявлена суправентрикулярная тахикардия, а у 17 % — желудочковая тахикардия (ЖТ). Гемодинамически значимая атриовентрикулярная блокада диагностирована у 10 %. Авторы отмечают, что лечение указанных состояний в последующие 5,4 года наблюдения позволило избежать повторных инцидентов у 70 пациентов [4].
Жизнеугрожающие аритмии, такие как ЖТ или фибрилляция желудочков (ФЖ), предполагают наибольший риск внезапной потери сознания. По данным американских врачей общей практики, из 452 пациентов (водителей) с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД) в течение года у 30 наблюдалось срабатывание ИКД. Из них у девяти это закончилось смертельным исходом во время управления транспортным средством [6]. При этом только 10 % срабатываний ИКД приводило к дорожным инцидентам [8].
Внезапная потеря сознания может возникать и при более доброкачественных НРС. Обследование 256 водителей с суправентрикулярной тахикардией (СВТ) показало наличие симптомов во время пароксизмов СВТ. При этом 42 % из них чувствовали, что они должны прекратить управление транспортным средством из-за возникших симптомов, которые включали в себя пресинкоп или синкоп более чем у половины пациентов с симптомами. Такие НРС, как ФП и трепетание предсердий, увеличивают риск тромбо-эмболических осложнений, которые при возникновении во время управления транспортным средством или выполнении других опасных работ могут повлечь внезапное нарушение способности к выполнению данной работы [9].
Таким образом, основываясь на литературных данных, а также на собственных длительных (более пяти лет) динамических наблюдениях работников в клинике профпатологии и медицины труда ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровья населению» разработаны протоколы принятия решения по экспертизе профпригодности при НРС и проводимости, основанные на доказательных данных и нормативных документах.
При проведении экспертизы профпригодности необходим тщательный анализ клинической картины, медицинской документации, условий труда работника. Необходимо определить прогноз в отношении НРС и его возможное влияние на способность пациента выполнять трудовые функции, учитывая требования личной и общественной безопасности.
Экспертиза профпригодности должна проводиться в медицинской организации, имеющей лицензию на экспертизу профпригодности и связи заболевания с профессией. Председателем комиссии является врач-профпатолог, члены комиссии (не менее двух) должны пройти общее усовершенствование по профпатологии. При решении узкоспециализированных вопросов, связанных с экспертизой при НРС, целесообразно включение в состав комиссии врача-кардиолога.
Для проведения экспертизы профпригодности при НРС необходимо предоставить следующие документы:
- амбулаторную карту, содержащую полную информацию о течении заболевания, проведенных реабилитационных мероприятиях, проводимой медикаментозной терапии, функциональном статусе пациента на момент экспертизы;
- карту специальной оценки условий труда, оформленную в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 г. № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда». Методика проведения специальной оценки условий труда и идентификация вредных и опасных производственных факторов осуществляются в соответствии с приказом Минтруда России от 24.01.2014 г. № 33н «Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению»;
- производственную характеристику с подробным описанием выполняемых работ с учетом приложения 2 к приказу № 302н «Перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников»;
- копию трудовой книжки.
Частные случаи экспертизы у отдельных профессиональных групп, помимо приказа № 302н, могут регламентироваться дополнительными нормативными документами. В частности, при экспертизе профпригодности у водителей наземного транспорта необходимо использовать постановление Правительства РФ от 29.12.2014 г. «О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством», а также приказом от 15.06.2015 г. № 344н «О проведении обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств)».
Общие медицинские противопоказания к работе во вредных и опасных условиях труда в отношении НРС и проводимости определены приложением 3, п. 48 к приказу № 302н:
— нарушение проводимости (синоаурикулярная блокада III степени, слабость синусового узла);
— пароксизмальные нарушения ритма с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиями и нарушениями гемодинамики;
— синкопальные синдромы различной этиологии.
Специальные медицинские противопоказания к работе в условиях воздействия вредных факторов или определенных видов работ при НРС представлены в приложениях 1 и 2 к приказу № 302н.
На первоначальном этапе проведения экспертизы профпригодности при НРС на основании клинико-инструментального обследования необходимо установить отсутствие или наличие нарушения функции сердечно-сосудистой системы, отсутствие (наличие) синкопальных состояний и злокачественных и потенциально злокачественных НРС.
При общих противопоказаниях (при их исходном наличии) допуск к профессии при НРС осуществляется следующим образом:
1) при желудочковых нарушениях ритма невысоких градаций (не выше второй градации по классификации Lown-Ryan) даже при наличии структурной патологии сердца и отсутствии нарушений гемодинамики (синкоп, гипотензии) работники допускаются к работам с вредными и опасными факторами. При наличии злокачественных желудочковых НРС с показаниями для имплантации ИКД (ЖТ, фибрилляция желудочков, внезапная сердечная смерть в анамнезе) работники отстраняются от работ с вредными и опасными факторами. При отсутствии структурной патологии сердца и наследственных каналопатий и синдромов наличие желудочковых НРС даже высоких градаций может не являться прогностически неблагоприятным. Успешное медикаментозное или инвазивное лечение НРС является поводом к повторному освидетельствованию работника;
2) при симптомных нарушениях проводимости (синоаурикулярная блокада III степени, слабость синусового узла) работники отстраняются от работ с вредными и опасными факторами до успешного устранения синдрома слабости синусового узла (СССУ) [имплантация искусственного водителя ритма (ИВР), другие методы терапии];
3) при синкопальных синдромах при НРС и проводимости работники отстраняются от работ с вредными и опасными факторами до успешного устранения причины синкоп (лечение потенциально злокачественных НРС, радиочастотная катетерная аблация, имплантация ИВР и др.).
Вторым этапом экспертизы профпригодности при НРС является оценка специальных противопоказаний к профессии при воздействии отдельных производственных факторов.
Абсолютные противопоказания к работе во вредных (опасных) условиях труда при хронических болезнях сердечно-сосудистой системы даже при наличии компенсации устанавливаются при воздействии никеля и его соединений, сероуглерода, алифатических галогенопроизводных углеводородов, цианистых соединений, а также при работах, связанных с обслуживанием сосудов, находящихся под давлением, для работников службы газнадзора (заболевания, препятствующие работе в противогазе).
Заболевания сердечно-сосудистой системы, даже при наличии компенсации (в том числе и при НРС), являются противопоказанием к допуску к работе у работников газоспасательной службы, пожарной охраны, аварийно-спасательных служб по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций, подземных работах, а также к работам, выполняемым с применением изолирующих средств индивидуальной защиты и фильтрующих противогазов с полной лицевой частью.
Особое место занимают случаи экспертизы у пациентов с синдромами головокружения, причиной которых являются НРС. С одной стороны, эпизоды головокружения могут стать причиной несчастных случаев на производстве, представлять опасность для жизни и здоровья окружающих. С другой стороны, использование современных методов медикаментозного и инвазивного лечения помогает надежно купировать гемодинамические нарушения. Исключением из этого являются синоатриальная и атриовентрикулярные блокады III степени с низкой частотой замещающего ритма, при которых отказ или дисфункция ИВР может быть фатальным.
При синдроме головокружения имеются противопоказания для следующих работ:
— работы на высоте и верхолазные работы;
— работы по валке, сплаву, транспортировке, первичной обработке, охране и восстановлению лесов;
— работы в особых географических регионах со значительным удалением мест проведения работ от медицинских учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь;
— работы, непосредственно связанные с применением легковоспламеняющихся и взрывчатых материалов, работы во взрыво- и пожароопасных производствах;
— работы в военизированной охране, службах спецсвязи, аппарате инкассации, банковских структурах, других ведомствах и службах, которым разрешено ношение оружия;
— работы, выполняемые непосредственно на механическом оборудовании, имеющем открытые движущиеся (вращающиеся) элементы конструкции;
— работы под водой, выполняемые работниками, пребывающими в газовой среде в условиях нормального давления.
При экспертизе профпригодности водителей наземных транспортных средств противопоказания при НРС для категории А, С, СЕ, D устанавливаются при наличии НРС высокой градации: желудочковые НРС выше 3 градации по Lown-Ryan на фоне структурной патологии сердца со снижением фракции выброса менее 40 %, имплантированном ИКД по поводу фибрилляции желудочков, ЖТ, ВСС. Противопоказанием для данных категорий являются также гемодинамически значимые СВТ до достижения контроля симптомов, а также тяжелые брадиаритмии (декомпенсированный СССУ, синоатриальная и атриовентрикулярные блокады III степени с низкой частотой замещающего ритма).
Таким образом, НРС представляют собой сложную клиническую проблему, исходы которой носят в большой мере вероятностный характер. При оценке прогноза при НРС, в том числе при экспертизе профпригодности, необходимо учитывать множество клинических и инструментальных особенностей заболевания, пользоваться шкалами стратификации риска. Необходимо применять современные медикаментозные и инвазивные стратегии лечения для улучшения прогноза при НРС. Научными исследованиями показано, что с использованием этих методов лечения можно добиться значимого снижения травматизма, связанного с внезапными синкопами на фоне НРС. В перспективе необходимо совершенствование нормативно-правовой базы экспертизы профпригодности на основе новых знаний о патогенезе, прогнозе и методах лечения НРС.