Эффект здорового рабочего», на сегодняшний день понимается как организованный (со стороны работодателя) и/или неорганизованный (самоотбор со стороны рабочего, обусловленный функциональными возможностями и состоянием здоровья работающих) профессиональный отбор более здоровых работающих в неблагоприятных условиях труда, остающихся в профессии, представляет собой одну из важнейших проблем при проведении эпидемиологических исследований в медицине труда.
«Эффект здорового рабочего» (ЭЗДР) в настоящее время является одной из важнейших проблем при проведении эпидемиологических исследований в медицине труда. Термин был введен в научный обиход в 1976 году McMichael A. J. [1], который рассматривал ЭЗДР как выраженный процесс профессионального отбора, связанного с зависимостью профессиональной трудоспособности индивида от его состояния здоровья и активности, как «…последовательная тенденция, состоящая в том, что у активно работающих людей уровень смертности более низкий, чем у населения в целом» [2].
При этом, вероятно, историю понимания проблемы, первое описание ЭЗДР можно вести с классической монографии «О болезнях ремесленников» основателя медицины труда Бернардино Рамаццини, изданной 1700 году, который указывал что «..из всех ремесленников, самые благоразумные, по моему мнению, это люди, занимающиеся стекольным делом: после работы в течение полугода (зимнее и весеннее время), они оставляют свою работу, а достигнув 40 лет, они (весьма вовремя) навсегда прощаются с своим ремеслом и остающиеся им годы существуют на те средства, какие им удалось скопить, или же начинают заниматься другим делом» [1]. Несомненно, что позволить себе такую «переквалификацию» могли представители не всех специальностей и, можно предположить, что такое решение связано не только с «благоразумием», но и с состоянием здоровья ремесленников, занимающихся стекольным делом.
В социально-демографических исследованиях ЭЗДР впервые был отмечен в 1885 году W. Ogle, который при анализе статистических данных о смертности отметил ее нелогичное снижение в профессиях, характеризующихся неблагоприятными условиями труда, по сравнению с профессиями более легкого характера или среди безработных: «…более энергичные занятия имели относительно низкий уровень смертности по сравнению со смертностью по профессиям легкого характера или у безработных» [3]. В классическом труде Дж.‑М. Ласта по клинической эпидемиологии указывается, что при описании ЭЗДР «…явление было отмечено первоначально в исследованиях профессиональных заболеваний. У рабочих ниже смертность, чем у населения в целом, поскольку тяжело больных людей и лиц с хронической нетрудоспособностью обычно на работу не принимают» [4]. Более того, С.А. Пресс в 1909 году отмечает: «Профессия наборщика, как не требующая большой физической силы и выносливости, пользуется повсюду репутацией легкой профессии, доступной для людей со слабым здоровьем, которые и устремляются в большом числе в типографии, неся зачастую в себе зародыши болезни, наследственной или приобретенной» [5].
Проблемы профессионального отбора, обозначаемые автором, как «искусственный отбор», предметно разбираются в работах видного отечественного социального и гигиениста и одного из основоположников отечественной профпатологии Н.А. Вигдорчика [6,7,8]. Н.А. Вигдорчик указывает, что «…картина относительного благополучия получается там, где условия труда крайне неблагоприятны, и, наоборот, неблагоприятную картину могут дать относительно безвредные условия труда». Автор описывает и то, что впоследствии будет обозначено как «эффект нездорового рабочего», когда отдельные профессии «оказываются резервуаром, куда сбрасывается весь негодный человеческий материал из различных отраслей труда: профессии рассыльных, сторожей, курьеров, чернорабочих, прислуги. Потеряв свое здоровье на каком‑либо поприще квалифицированного труда и не имея поэтому возможности удержаться на этом поприще, рабочий перекочевывает в сферу простого неквалифицированного труда и приносит туда больной организм, дающий высокую заболеваемость, раннюю инвалидность, преждевременную смерть» [8].
Также на «эффект здорового рабочего» указывается в руководстве И.Г. Гельмана (1933): «…в большинстве случаев человек, вступающий на трудовой путь, в большей или меньшей степени подбирает себе профессию, соответствующую его силам. Отсталый в физическом отношении не пойдет в сталевары, молотобойцы и т. д. Мы видим, что жизнь сама производит отбор; сам рабочий перед тем, как приступить к работе, соизмеряет свои силы с предстоящей деятельностью; само производство заставляет уходить неприспособленных и т. д. Это и есть так называемый естественный профессиональный отбор» [9].
Наконец, Б.Б. Койранский в своей книге «Руководство по профессиональной гигиене» [10] также указывает на важность оценки роли подбора (самоотбора) при установлении взаимосвязи между заболеваемостью и определенными профессиями. «При установлении взаимосвязи между заболеваемостью и определенными профессиями надо иметь ввиду, что во многие профессии по самому характеру работы подбираются люди преимущественно той или иной физической силы, того или иного телосложения. Такой подбор осложняет оценку действия определенных профессиональных факторов. [10].
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ТЕРМИНОЛОГИИ
В настоящее время ЭЗДР рассматривается как организованный (со стороны работодателя) и/или неорганизованный (самоотбор со стороны самого рабочего) профессиональный отбор более здоровых работающих в неблагоприятных условиях труда, остающихся в профессии, что сопровождается улучшением показателей популяционного уровня здоровья по сравнению с наиболее благоприятными условиями труда или с населением в целом. При этом выбор самого рабочего определяется как функциональными возможностями и состоянием здоровья работающего во вредных условиях труда, так и общим индивидуальным дискомфортом вследствие недостаточной эргономической организации трудового процесса, отсутствия средств индивидуальной защиты и спецодежды, а также личностными особенностями рабочего (психологические особенности, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами) [11].
Вследствие ЭЗДР реальное увеличение показателей заболеваемости/смертности в результате воздействия профессиональных факторов различной природы (общая и локальная вибрация, производственный шум, промышленные фиброгенные аэрозоли, воздействие ионизирующих и неионизирующих излучений, функциональное перенапряжение) может быть полностью или частично «закамуфлировано» [12, 13]. Часто используются термины ЭЗДР (англ.: health/healthy worker effect) и самоотбор (англ.: selfselection) [14,15]. Существует проблема классификации ЭЗДР. Приводится четыре вида эффекта отбора, которые обозначаются как pre-selection (преселекция), adaptation-selection (отбор в результате адаптации), career-selection (отбор в результате карьерных изменений) и health-selection (отбор в результате изменений состояния здоровья) [16]. В феномене ЭЗДР условно выделяют две составляющие: «эффект здорового найма» (англ.: healthy hire effect) и «эффект здорового рабочего, который продолжает трудовую деятельность» (англ.: healthy worker survivor effect) [17].
Выделение составляющих в определённой мере носит условный характер, так как в медицине труда имеет место их тесное взаимодействие: «эффект здорового найма» выражает ЭЗДР в начальный период трудовой деятельности (наиболее здоровые индивидуумы претендуют и получают работу во вредных и неблагоприятных условиях труда, либо на работу вообще, по сравнению с индивидуумами со сниженными функциональными возможностями организма, с начальными признаками тех или иных заболеваний [17, 18]. Поэтому лучшие показатели состояния здоровья среди молодых людей с наименьшим стажем во вредных и неблагоприятных условиях труда по сравнению с населением в целом или с другой профессиональной когортой свидетельствуют об «эффекте здорового найма».
С.А. Максимов выделяет «эффект нездорового рабочего», характеризующий эффект накопления нездоровых лиц в профессиональных группах, несвязанных с воздействием неблагоприятных производственных факторов (офисные, почтовые работники, работники библиотек и т. д.). По мнению автора, лица со сниженными функциональными возможностями организма, со слабым здоровьем могут «накапливаться» в таких профессиональных группах вследствие того, что патологические или функциональные отклонения не являются противопоказаниями для приема на работу или препятствием к адекватному выполнению профессиональных обязанностей [19,20]. Кроме того, больные лица могут накапливаться в так называемых «лёгких профессиях» (согласно термину С.А. Пресс) вторично, будучи «исключёнными» из других профессиональных группах, которые требуют большей силы и выносливости.
В настоящее время формированию ЭЗДР способствует концепция оценки профессиональных рисков, который в Трудовом кодексе (ТК) РФ определен, как вероятность причинения вреда здоровью в результате воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов, а управление профессиональными рисками — как комплекс взаимосвязанных мероприятий, включающих в себя меры по выявлению, оценке и снижению уровней профессионального риска (ТК РФ принят 21.12.2001) [21]. Научно-методическими и организационными основами оценки профессиональных рисков и управления профессиональными рисками в РФ являются нормативные документы, разработанные под руководством акад. РАН Н.Ф. Измерова, проф. Э.И. Денисова [22] и утверждённые Роспотребнадзором руководство Р2.2.2006–05 (априорная гигиеническая оценка профессионального риска по данным аттестации рабочих мест по условиям труда) и руководство Р2.2.1766–03 (апостериорная медико-биологическая оценка профессионального риска по данным периодических медицинских осмотров) [23, 24].
Формированию ЭЗДР, а именно «эффекта здорового найма» способствует и более хорошее состояние здоровья трудовых мигрантов, что относится к миграционным процессам не только внутри Российской Федерации (трудовая миграция в республиканские, областные и краевые центры, трудовая и так называемый «отхожий промысел» (отходничество) в современном понимании этого термина в города Москва и Санкт-Петербург, но и к трудовым миграционным процессам в регионы Российской Федерации, города Москва и Санкт-Петербург из республик бывшего СССР, прежде всего стран Центральной Азии [25, 26].
В социально-экономических и демографических исследованиях широко используют понятие «эффекта здоровых мигрантов», во многом совпадающее с понятием «эффекта здорового найма». Оно основано на логичном и прагматическом допущении, что в трудовую миграцию вовлекаются люди молодые и здоровые, способные выполнять работу, в том числе во вредных и неблагоприятных условиях труда, поскольку других — со сниженными функциональными резервами организма, с признаками тех или иных заболеваний, или как иногда более резко указывается в демографических исследованиях «старых и больных» — не привлечёт ни один работодатель, и, кроме того, сами будущие работники без уверенности в своих силах и способности заработать не покидают свой регион, свою родину [27]. Несмотря на факт вовлечения в трудовую миграцию прежде всего молодых и здоровых, высказывается точка зрения, что низкие абсолютные показатели заболеваемости социально значимыми болезнями среди трудовых мигрантов могут быть обусловлены не только самим «эффектом здорового мигранта» и мерами по регуляции миграции, применяемыми рядом стран СНГ, но и тем, что значительная часть мигрантов проходит медицинское обследование не в полном объёме (в том числе при регистрации на срок до 90 дней и занятые по патенту) [27].
«Эффект здорового найма» может наблюдаться не только при диагностированных заболеваниях, но и при предпатологических состояниях, а также при сниженных возможностях организма, функциональный уровень которых не соответствует предъявляемым требованиям труда [28]. «Эффект здорового найма» хорошо продемонстрирован в научной литературе. Как пример, больные с заболеваниями органов дыхания, в частности бронхиальной астмой. Индивидуумы с данной патологией уже на этапе трудоустройства будут выбирать профессии с низким уровнем воздействия газов и пыли. Они предпочитают офисную работу (врачи, преподаватели, служащие) [29]. В исследовании Ю.Н. Лешуковича [30] показано, что среди больных обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой доля никогда не куривших значительно выше, чем у всех остальных мужчин без этих заболеваний, что не позволяет считать курение фактором, способствующим возникновению и развитию данной патологии. По нашему мнению, это объясняется тем, что ещё до формирования и выявления бронхиальной астмы и астматического бронхита присутствовали факторы, препятствующие началу курения, в частности одним из таких факторов может быть первично высокая реактивность бронхов на внешние раздражения [31].
«ЭЗДР, который продолжает трудиться» относится к текущему процессу профессионального отбора и характеризуется тем, что люди, которые продолжают работать, более здоровы по сравнению с теми, кто оставляет профессию [17]. «ЭЗДР, который продолжает трудиться» уменьшает эпидемиологические проявления воздействия вредных и неблагоприятных условий труда на здоровье работающих [32]. Так, С.А. Максимов указывает, что ЭЗДР в ряде групп в значительной мере меняет истинные профессиональные риски вплоть до их полной инверсии [19, 20].
Так, исследованиями A. Knutsson показано, что сменные работники здоровее, чем население в целом из‑за процесса отбора к сменной работе [33]. Подтверждают такие данные исследования на крупнейшем золотодобывающем руднике Киргизии, где даже у самых стажированных работников отмечены отличные показатели функции внешнего дыхания [34], а распространенность ожирения среди горняков была достоверно меньше в сравнении с «белыми воротничками» [35]. Существует термин «эффект выжившего сменного рабочего», применяемый к рабочим, покинувшим сменную работу. Так, среди работниц тепличного хозяйства (тяжёлая физическая работа, нагревающий микроклимат, грунтовая пыль и агрохимикаты в воздухе) за два года лиц уволившихся составило 18%. Вновь принятых было 31%. А.Д. Трубецков высказывает точку зрения, что прежде всего факторы риска заболеваний сердечно-сосудистой и репродуктивной систем могут играть определённую роль при решении об увольнении [36]. М. Ходжиев подтверждает наличие данных заболеваний как факторов риска ухода из профессии при обследовании здоровья женщин-мигранток [37].
Старение и развитие заболеваний, тесно связанные со старением, характеризуют ЭЗДР в зрелом возрасте в более поздний период трудовой деятельности человека. Это приводит к ограничению выполнения определённых профессиональных обязанностей, либо к существенному увеличению физиологической стоимости выполняемой работы и, соответственно, к срыву адаптационных возможностей и развитию патологических состояний. Следствием этого является уход работников старшего возраста из профессий, связанных, к примеру, с необходимостью быстрых психологических реакций, высокой координации движения, выполнения высоких физических нагрузок и т. д. [38, 39]. При этом люди, покидающие профессиональные кагорты не по причине наступления пенсионного возраста, а по причине снижения функциональных резервов организма, повышенного уровня нетрудоспособности, характеризуются повышенными уровнями летальности или заболеваемости, что является одним из проявлений ЭЗДР [39].
ВЫВОДЫ
• При проведении эпидемиологических исследований в медицине труда и профпатологии необходима унификация используемой научной и медицинской терминологии при проведении научных исследований в области «эффекта здорового рабочего» и учета возможно инверсии эффекта воздействия вредных и неблагоприятных условий труда с учетом данного феномена.
• «Эффект здорового рабочего» и его интенсивность на различных производствах (в различных профессиях) могут косвенно характеризовать вредность и неблагоприятность условий труда, при отсутствии такового характера интегральной оценки со стороны системы санитарно-гигиенического надзора.
• «Эффект здорового мигранта», как разновидность «эффекта здорового рабочего» необходимо учитывать при дальнейшем планировании и регулировании миграционных процессов и охраны здоровья пребывающих в страну трудовых мигрантов.
• «Эффект здорового рабочего» и его интенсивность определяют необходимость медицинского и социального обеспечения, а также реабилитационных мероприятий, не только у лиц, остающихся на данном производстве (в данной профессии), но и у лиц покинувших данное производство (данную профессию) для предотвращения феномена повышенной смертности у лиц ушедших с данного производства (из данной профессии) вследствие отстранения от работы по результатам проводимых периодических медицинских осмотров и самоотбора, вследствие непереносимости условий труда, обусловленной состоянием здоровья.
Конфликт интересов
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest
The author declares that there is no conflict of interest.