Современные противоречия и сложности судебно-психиатрического диагноза неизбежно касаются наиболее клинически спорных и сложно дифференцируемых состояний, к которым относится ремиссия при шизофрении. Как известно, именно этого расстройства максимально коснулся патоморфоз, приблизив некоторые состояния, в том числе клиническое оформление ремиссий, к пограничной психопатологии. Кроме того, ремиссии наглядно иллюстрируют теоретический и практический континуум «невменяемость-ограниченная вменяемость-вменяемость». Учитывая «многоликость» проявлений заболевания, во многом спорные диагностические критерии, отсутствие единого понятия о ремиссии, четких границ, общепринятой классификации, – это дополнительно усложняет дальнейшую разработку критериев вменяемости, невменяемости и ограниченной вменяемости, что подчеркивает актуальность проблемы. В результате диагноз ремиссии не всегда отвечает потребностям социально-трудового прогноза и судебно-психиатрической экспертизы, поскольку часто не ясно, имеются ли признаки текущего активного процесса или рудиментарные остаточные продуктивные симптомы. Развитие клинических и клинико-интегративных подходов к судебно-психиатрической оценке психических расстройств в целом, и ремиссии в частности, выход DSM-V и скорый переход на ICD-11, социальной психиатрии и юриспруденции, подчеркивает значимость критериев ремиссии при шизофрении.
Цель исследования – на основании литературных данных проанализировать имеющиеся подходы к оценке ремиссий при шизофрении с сопоставлением их с современными концепциями диагностики данного расстройства.
В истории психиатрии можно проследить, как постепенно становилось более дифференцированным представление об исходах шизофренического психоза. В начале XIX века описывались три вида исходов: выздоровление, смерть, неизлечимость с двумя подвидами – хроническое течение психоза и переход его во вторичное слабоумие [36, 39]. Классики учения о шизофрении Е. Bleuler (1911) и E. Kraepelin (1913) допускали при шизофрении длительные и полные ремиссии, картину практического выздоровления с явлениями психической слабости, пониженной активности, сопротивляемости внешним факторам, некоторой отчужденностью от внешнего мира, что мало совместимо с работой. Представляется, что авторы в постпсихотическом состоянии не допускали «нового здоровья», что может объясняться временем исследований. Однако до «эры нейролептиков» F. Маuz (1929) и M. Sakel (1937) описали «порождение новой личности» при стабилизации состояния [41, 46]. В те же годы П.П. Малиновский разделил выздоровление на «совершенное», т.е. полное, и «несовершенное». Во второй категории он не видел прежней силы мысли: «Не бредит, не говорит вздора, но у него уже не достает ни ума, ни соображения для занятий важных, для дел, для должностей, которые он прежде хорошо выполнял» [14]. Именно эта дифференциация состояний выздоровления, с учетом степени социально-трудового восстановления больных, в дальнейшем в клинической психиатрии стала основой понятия «выздоровления с изъяном, с дефектом» (Корсаков С.С., 1901; Neumann Е., 1939, Kraepelin E., 1889–1913; и др.). С.С. Корсаков (1901) в состояниях выздоровления с дефектом отмечал «утрату самого лучшего, что составляло личность больного: прежней деликатности, способности живого сочувствия людям, энергии и предприимчивости» [11]. Однако это не исключает ограниченной вменяемости при ее наличии в законодательстве.